聽覺統合訓練系統在自閉癥譜系障礙兒童中的應用研究

朱翠　　宋民生

[摘要] 目的 探討聽覺統合訓練系統在自閉癥譜系障礙兒童中的應用。 方法 選取2018年1～7月期間我院與商丘市睢陽區腦癱智障康復訓練中心自閉癥譜系障礙兒童，將其隨機分為對照組和實驗組，每組各20例。對照組進行常規教育訓練和感覺統合訓練，實驗組兒童進行常規教育訓練、感覺統合訓練和聽覺統合訓練系統訓練。兩組兒童在聽覺統合訓練的檢測模塊后、治療中期和全部治療結束后進行自閉癥行為測試量表（ABC量表）評估療效。 結果 治療前兩組兒童年齡、ABC總分、語言能力和交往能力評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。治療結束后，實驗組兒童ABC總分[（37.05±5.69）分]、語言能力[（4.85±2.11）分]、交往能力[（5.50±2.23）分]評分明顯低于對照組[（69.85±12.73）分、（14.60±4.65）分、（15.55±5.14）分]，差異均有統計學意義（P均<0.01）。 結論 聽覺統合訓練系統在自閉癥譜系兒童的語言能力和交往能力癥狀方面明顯改善，自我照顧能力方面需要進一步觀察。

[關鍵詞] 自閉癥譜系障礙 ；聽覺統合訓練系統；敏感頻率檢測；ABC量表

[中圖分類號] R749.94 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）32-0080-04

Therapeutic effect of auditory integration training on children with autism spectrum disorders

ZHU Cui1 SONG Minsheng2

1.Department of Pediatrics， PLA Eighty-eighth Hospital， Tai'an 271000， China； 2.Hearing Integration Training Room， Shangqiu Suiyang District Cerebral Palsy Rehabilitation Training Center in He'nan Province， Shangqiu 476000，China

[Abstract] Objective To study the efficacy the new method of auditory integration training in children with autism spectrum disorders. Methods Children with autism spectrum disorder admitted in our hospital from January to July 2018 were randomly divided into control group and experimental group， with 40 cases in each group. On the basis of regular education training and sensory integration training for all children， the experimental group was additionally trained in AIT new methods. Efficacy was assessed by the Autism Behavioral Test Scale（ABC Scale） before， during and after the test between the two groups. Results There were no significant differences in age（months）， ABC total scores， language proficiency and communication ability scores between the two groups before treatment（P>0.05）. After treatment， the ABC total score[（37.05±5.69） points]， language ability score [（4.85±2.11） points]， and communication ability score [（5.50±2.23） points] in the experimental group were significantly lower than those in the control group[（69.85±12.73）， （14.60±4.65）， and（15.55±5.14） points]. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.01）. Conclusion The new method of auditory integration training system obviously reduces and improves symptoms of language skills and communication skills， and the self-care skill requires further observation.

[Key words] Autism spectrum disorder； Auditory integration training system； Sensitive frequency detection； Autism Behavior Checklist

自閉癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD），2013年5月美國精神病學會（American Psychiatric Association，APA）制定的精神疾病診斷與統計手冊第5版（Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders，DMS-5）中具有兩大核心癥狀：社會溝通和社會交往缺陷；局限的重復的行為、興趣和活動稱為自閉癥譜系障礙。在DMS-5中也明確了嬰幼兒孤獨癥的概念，在本研究中，最小的ASD幼兒年齡為18個月。自閉癥譜系障礙兒童需要及早確診，早期干預。研究結果同時表明，大約40%的孤獨癥患兒存在聽覺過敏現象，且其部分行為和語言障礙可能與過度敏感或異常聽覺有關[1]。Anna Lerna[2]的研究也證實了類似的結論。

自至20世紀90年代以后，人們逐漸發現，世界范圍內的自閉癥發病率不斷上升。今年有文獻估計，目前每一萬名兒童中有高達60人患有此癥。英國、加拿大和美國的相關研究表明，這些地區的自閉癥發病率在過去10年中顯著上升。孤獨癥現在已經被視為比唐氏綜合征、兒童癌癥更為普遍的疾病[3]。

引導式教育是匈牙利學者András Peto于上世紀30年代所創，理論一句是相信孩子自己的潛能，如何發現和運用潛能，讓孩子在這個過程得到尊重和激勵，而不是壓制和阻止。就像是每個人都有不同的興趣、愛好，并且有施行興趣、愛好的欲望，這種欲望就是我們要引導出來的。該法目前廣泛應用于小兒腦性癱瘓的臨床及家庭康復治療，是國際公認最有效的方法之一[4]。（1）起源發展：二戰以后，匈牙利康復工作者對功能障礙患者的康復手段是由各種專業人員對運動、語言、智能障礙等分別進行康復治療，Peto教授認為有很多不完善的地方，決心實踐自己的引導式教育理論，進行引導式教育的研究。近年來，在中國殘疾人聯合會的推動下，引導式教育在腦癱兒童訓練中的得到了廣泛應用。（2）基本原理：引導式教育通過教與學互動，由引導員和需要訓練的兒童來完成。主張需要訓練的兒童由固定的引導員在固定的訓練環境中實現。引導員要全面負責兒童的社會溝通和社會交往缺陷；局限的重復的行為、興趣和活動社交能力、感覺能力、運動能力、語言能力和自我照顧能力訓練。（3）教育原則：以兒童需要為中心是Peto原則的核心。（4）適應病癥：近年來，很多發達國家和一部分發展中國家都不同程度地采用了Peto法治療小兒腦癱。在兒童的自閉癥譜系障礙方面得到了廣泛的應用。雖然病變的性質和神經系統受損情況不同，但上述患兒的學習都會受到環境的影響，因此，應用引導式教育療法進行訓練同樣有效。由于病因和學習需要不同，應根據個體需要，在課程設計、教學方法、誘導學習方法和環境設施方面作相應的調整。此外，引導式教育療法亦可用于正常兒童的早期教育，因為引導式教育法是以正常小兒神經發育學和教育學為基礎發展起來的，因此對早期開發正常因幼兒的語言、運動、交流、理解和感知等智力水平亦具有很高的指導和實用價值。（5）專業比較：20世紀中期，各種小兒腦癱的康復治療法相繼興起，其中以Bobath法、Vojta法和引導式教育方法最為有名。引導式教育法與同時代的其他方法不同，實際上是一種綜合性教育措施，集康復治療與教育于一體。引導式教育以教育為主要方法，達到康復的目的，符合目前大康復的潮流，在我國將會得到更廣泛的應用。

孤獨癥行為量表（autism behavior checklist，ABC）是由Krug等于1978年編制，適用于18個月到35歲孤獨癥患者的篩查、輔助診斷。原作者使用的樣本年齡從8個月～28歲。原作者表示，該量表的評定者信度為94%，重測信度為95%；當篩查界限分定為53分，診療分定為68分時其陽性負荷率為85%。我國與1989年引進 ABC，試用后發現該量表在不同年齡段，不同性別的使用方面無差異。我國學者研究顯示，ABC與臨床診斷的陽性率達80%，在我國多年的臨床應用顯示該量表的信度和效度均較好。ABC目前廣泛用于孤獨癥病情的評估，治療效果評估等方面，是最為常用的孤獨癥評估量表之一。楊曉玲等[5]運用該量表對孤獨癥兒童進行測試，結果表明當該量表總分≥31分作為孤獨癥篩查界限分，其信度、效度均為1；當總分≥62分時，對診斷和鑒別診斷有較好的陽性率。

聽覺統合訓練（auditory integration training，AIT）由法國耳鼻喉科醫生蓋·布拉德（Guy·Bernard）所創，通過讓受訓者聆聽經過過濾和調配的音樂來達到矯正聽覺系統對聲音處理失調的現象，從而大腦聽覺皮層重新組織，促進大腦皮層對所有頻率的感知，減少對聽覺信號的歪曲[6]。布拉德醫生在做頻點測試的時候，通過對兒童的表情來判斷測試頻點是否為過敏頻點。如觀察到聽力過度敏銳的兒童測試時面部有痛苦表情，則可以認為該頻點為該兒童的過敏頻點，從而準確的判斷使他（她）聽力扭曲的過敏頻點[7]。

近七年來[8-20]，國內外已經有大量研究表明AIT對孤獨癥兒童的治療的有效性和可靠性。本次研究針對ASD兒童，通過AIT中的檢測模塊來檢測ASD兒童的過敏頻點，后續根據過敏頻點進行針對性康復治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2018年1～7月在我院與商丘市睢陽區腦癱智障康復訓練中心收治的孤獨癥譜系障礙的兒童40例，其中男20例，女20例，年齡24～144個月，平均（68±35）月。將其隨機分為實驗組20例和對照組20例。符合美國精神疾病診斷標準診斷和統計手冊（第5版）（DSM-V）中自閉癥孤獨障礙診斷標準，排除中耳充血及發炎、發燒、耳聾、助聽器者、癲癇及精神病者和腦電圖異常者。兩組兒童的年齡、性別比較無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究設備 本次研究由北京鑫泰盛世科技發展有限公司自主研發的聽覺統合訓練系統，該系統由檢查模塊和治療模塊兩大模塊組成。

1.2.2 研究方法 對照組兒童采用常規引導式教育訓練和感覺統合訓練。實驗組兒童采用常規引導式教育訓練、感覺統合訓練和聽覺統合訓練系統（AIT），常規引導式教育訓練與聽覺統合訓練（AIT）每天上下午配合治療，如上午進行常規引導式教育訓練，下午進行聽覺統合訓練，反之亦然。常規引導式教育包括從穿衣、上廁所、個人衛生、向向訓練場移動、習作課題程序準備工作（浸泡手腳、按摩和肌肉拉展）、躺臥習作程序、手部習作程序、坐和站等習作程序、行走課題、交換場地、手工、引導式文體活動、游戲、聽（講）故事等。

AIT方法：本次研究方法采用法國耳鼻喉科醫生蓋·布拉德的聽覺統合訓練方法中的檢測和治療方法原理的基礎上，擴展了檢測和治療的頻段。（1）檢查模塊：檢查模塊由14個頻點組成，分別是：100 Hz、250 Hz、500 Hz、750 Hz、1 000 Hz、1 500 Hz、2 000 Hz、3 000 Hz、4 000 Hz、6 000 Hz、8 000 Hz、10 000 Hz、12 000 Hz和16 000Hz。從100 Hz開始，到16 kHz為止，每天上午或下午按順序檢測頻點，檢測時間為半小時。全部檢測完畢共計14 d，如有特殊情況中斷3 d及以上，重新從100 Hz開始檢測。操作醫師仔細觀察兒童在頻點檢測過程中的反應和表現，并作詳細記錄[8]。（2）治療模塊：治療模塊與檢測模塊的頻點相對應，同樣從100 Hz開始到16 kHz為止，共有14個頻點。如檢測模塊的敏感頻點為2 kHz，在治療模塊中選擇2 kHz的治療曲目。每天上午或下午治療，每次半小時，20首曲目為1個療程。癥狀嚴重患兒可拓展為40首曲目為1個療程。不同頻點脫敏治療的時間間隔為1～2 d。操作醫師及時記錄兒童的反應情況，并及時與家長溝通。（3）階段測評：由指導醫生根據兒童實際表現情況，按照ABC量表的分類，詳細記錄檢測準備前測評和中期階段測評。（4）評估工具和方法：評估工具采用孤獨癥行為量表（ABC）評分。ABC量表分為感覺能力、交往能力、運動能力、語言能力、自我照顧能力五大部分，共計57個小項目。每個小項從0～4分，評分越高孤獨癥越嚴重。

1.3 統計學方法

采用SPSS19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間采用配對樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組ABC量表的在三個階段（準備治療或準備測試前、中期階段和治療結束后）比較結果發現，治療前兩組兒童年齡、ABC總分、語言能力和交往能力評分差異均無統計學意義（P>0.05）。治療結束后，實驗組兒童ABC總分[（37.05±5.69）分]、語言能力[（4.85±2.11）分]、交往能力[（5.50±2.23）分]評分明顯低于對照組[（69.85±12.73）分、（14.60±4.65）分、（15.55±5.14）分]，差異均有統計學意義（P均<0.01）。見表2～4。

3 討論

3.1 聽覺統合訓練

自從布拉德醫生所創以來，在Annabel Stehli根據親身經歷所寫《雨中起舞》著作發表后，在研究和治療自閉癥領域內引起廣泛的關注，從可查的文獻發現，在2003年華東師范大學的薛璟所寫的國外自閉癥早期教育矯治研究進展開始[21]，國內學者開始對自閉癥兒童運用聽覺統合訓練來進行研究的文章才越來越多。近幾年，聽覺統合訓練已經成為了自閉癥兒童的治療手段之一。

3.2 聽覺的傳導過程

當聲音通過外耳、中耳，進入內耳后，耳蝸的外毛細胞把因為淋巴液的波動引起的振動放大，并傳到內耳細胞，內耳細胞上的神經末梢受到刺激后發出神經脈沖，把收到的信息通過聽覺神經傳送到大腦的聽覺中樞，聽覺中樞最后完成對聲音信息的識別、分析和感知。

3.3 ASD兒童對聲音敏感過程及反應

當ASD兒童對某些頻點為過敏狀態時，過敏頻點所處的高波峰會引起聽覺信號的總體變形，當聽覺信號到達兒童的聽覺中樞的時候，聽覺中樞對于聲音的識別、分析和感知已經出現扭曲，從而兒童對正常外界聽覺信號的感知為扭曲和不正常狀態。ASD兒童對敏感頻率的音樂會表現出痛苦的表情如：捂耳朵、躲避、用衣服把頭包住等表現。

3.4 AIT在改善語言能力和社交能力方面效果可靠

我院自2013年以來，通過聽覺統合訓練系統的檢測模塊測試ASD兒童的過敏頻點，并采取相應的頻點脫敏治療以來，相當多的兒童正常步入幼兒園和小學。特別是通過AIT訓練發現兒童在語言能力和交往能力方面明顯改善。這也與王四美等[22]，張月恒等[23]研究結果一致。錢沁芳等[8]臨床工作者也對AIT在孤獨癥兒童語言表達、社會交往能力方面有改善效果做出相關研究。Bryson等[24]對執行語言任務的患兒進行磁共振檢查，結果表明患兒右側額葉活躍度明顯高于正常兒童，表明孤獨癥患兒的語言優勢位于右側額葉，早期對孤獨癥兒童的右腦進行語言開發，能明顯改善語言交流能力。主要原因為：（1）對外界敏感聲音的接受度增強，矯正了外界聲音中敏感頻點對兒童聽覺系統的失調狀態；（2）兒童接受外界聲音由歪曲變為正?；蚪咏?，從而兒童可以采集到正常的聲音或音樂，從而刺激正常的發音，進而語音能力恢復正常或接近正常；（3）兒童在接受正常、非扭曲的聲音感知的情況下，可以接受周圍環境的聲音和音樂，不再躲避或拒絕外界聲音和音樂，從而能夠從容的和周圍環境的人進行互動的過程，進而交往能力增強。（4）采用的聽覺統合訓練系統中有兩大模塊，檢查模塊尤為重要，通過對每個個體的聽覺統合訓練的檢查，可以準確的判斷出兒童的過敏頻點，為下一步治療模塊的執行打下基礎；（5）聽覺統合訓練和感覺統合訓練密切配合，聽覺統合訓練和感覺統合訓練常規分為上午和下午輪流交替進行。兩項訓練效果互相增強。

3.5 后續研究

盡管我院與商丘市睢陽區腦癱智障康復訓練中心在自閉癥譜系障礙兒童的治療中取得了不錯的療效，同時也發現：（1）在檢查模塊階段，需要有經驗的積累，才能準確判斷兒童的過敏頻點；（2）在檢查和治療模塊執行中，有的兒童會出現過短期的一過性的不良反應，如興奮、晚上睡覺時間晚等。這些一過性應激反應在治療過程期間將會逐漸減少或消失。這需要提前和家長溝通，獲得家長的配合；（3）在治療模塊階段，部分兒童因為需要治療的過敏頻點相對較多，導致總的治療時間較長，有的兒童治療需要1～2年。（4）引導式教育和聽覺統合訓練進行均有效的結合，使得兒童的自我照顧能力加強，需要進一步的研究。

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（收稿日期：2018-07-18）