頸椎病經頸椎前路術后吞咽困難的原因分析

周云龍　　賈敘鋒　　謝侃　　許益　　馮大雄

[摘要] 目的 研究頸椎病經頸椎前路術后吞咽困難的原因。 方法 回顧性分析2010年7月～2014年6月我科及西南醫科大學附屬醫院脊柱外科186例經頸椎前路固定融合術治療的頸椎病患者臨床資料。收集患者年齡、性別、術式、融合節段、手術時間、失血量及吸煙史。比較不同患者吞咽困難發生率，采用Logistic模型分析術后吞咽困難的原因。 結果 所有患者切口均一期愈合。術后共有82例（44.1%）出現吞咽困難。單因素分析顯示不同性別、年齡、手術方式、吸煙史、術中節段融合情況及高血壓病史患者術后吞咽困難發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。Logistic多因素模型結果顯示女性、高齡、ACCF及多節段融合是術后吞咽困難的獨立高危因素（P<0.05）。 結論 高齡、女性、吸煙、使用ACCF術式、多節段融合是頸椎前路融合術后發生吞咽困難的原因。

[關鍵詞] 吞咽困難；頸前路椎間盤切除融合手術；頸前路椎體次全切除融合術；頸椎病

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）32-0065-04

Analysis on the causes of dysphagia in cervical spondylosis after anterior cervical spine surgery

ZHOU Yunlong1 JIA Xufeng2 XIE Kan1 XU Yi1 FENG Daxiong3

1.No.2 Department of Orthopedics，Leshan Peoples Hospital in Sichuan Province，Leshan 614000，China；2.Department of Orthopedics，Jianyang Peoples Hospital in Sichuan Province，Jianyang 641400，China；3.Department of Spine Surgery，The Affiliated Hospital of Southwest Medical University，Luzhou 646000，China

[Abstract] Objective To study the causes of dysphagia in cervical spondylosis after anterior cervical spine surgery. Methods The clinical data of 186 patients with cervical spondylosis who were treated by anterior cervical fixation and fusion in our department and the Department of Spinal Surgery of Affiliated Hospital of Southwest Medical University from July 2010 to June 2014 were retrospectively analyzed. Patients' age， gender， surgical procedures， fusion segments， time of surgery， blood loss， and smoking history were collected. The incidence rate of dysphagia in different patients was compared， and the Logistic model was used to analyze the causes of postoperative dysphagia. Results The incisions of all patients were undergone first-stage healing. A total of 82 patients（44.1%） were seen with dysphagia after surgery. Univariate analysis showed that the incidence rate of postoperative dysphagia in patients with different genders， ages， surgical procedures， smoking history， intraoperative segmental fusion， and history of hypertension was statistically significantly different（P<0.05）. Logistic multivariate model showed that female， advanced age， ACCF and multi-segment fusion were independent high risk factors for postoperative dysphagia（P<0.05）. Conclusion Advanced age， female， smoking， ACCF procedure， and multi-segment fusion are the causes of dysphagia after anterior cervical spine fusion.

[Key words] Dysphagia；Anterior cervical intervertebral disc resection and fusion；Anterior cervical vertebral sub-total resection and fusion；Cervical spondylosis

頸椎前路術后吞咽困難是指術后1周進食時出現吞咽功能障礙（包括固體食物和液體食物有任何一項者）及吞咽時的不適感（哽咽感、異物感、燒灼感等）[1]。它是頸椎前路術后最常見的并發癥之一，具體病理生理機制尚不明了，相關文獻統計其發生率為1.7%～50.3%[2-3]。術后吞咽困難不僅嚴重影響患者生活，同時對術后康復造成不利影響?？偨Y2010年7月～2014年6月我科頸前路手術治療頸椎病186例，其中82例術后出現吞咽困難，結合患者年齡、性別、手術方式、手術時間、術中出血量、吸煙史進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年7月～2014年6月我科經頸椎前路固定融合術治療頸椎病患者186例，納入標準：（1）經影像學檢查、病史、癥狀確診為頸椎??；（2）符合吞咽困難障礙診斷標準[4]，出現明確的吞咽功能障礙，包括液體或固體食物障礙、無力、嗆咳、哽咽等；（3）年齡≥18歲；（4）資料完整，簽署知情同意書。排除標準：（1）頸椎外傷、頸椎腫瘤、頸椎結核等可對椎前軟組織、頸椎周圍臟器造成影響的疾?。唬?）全身代謝性疾??；（3）影像學檢查可見手術節段不穩。制定獨立因素評估頸椎融合術后吞咽困難主要是術后早期吞咽困難發生率。所有患者均得到7 d～3年完整隨訪。男102例，女84例，年齡37～72歲，平均（50.3±5.16）歲，術前診斷為脊髓型頸椎病122例，神經根型頸椎病64例；頸椎前路椎間盤切除、鈦網支撐植骨融合術116例，頸椎前路椎體次全切除、鈦網支撐植骨融合術70例；單節段融合者102例，雙節段融合者58例，三節段融合者26例；有吸煙史患者107例，無吸煙史患者79例。

1.2 手術方法

術前常規指導患者作食管、氣管推移訓練：每天3次，每次30 min，要求必須將氣管牽過中線；鼓勵咳嗽、排痰。手術均為同一組醫師操作。所有病例均采用經口氣管插管全身麻醉，患者術前半小時均預防性使用頭孢硫咪1.0 g，手術時間超過3 h則加用頭孢硫咪1.0 g。取右側頸前橫切口，逐層切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，松解頸深筋膜，分離內臟鞘與血管神經鞘間隙，處理重要分支血管及保護喉返神經，自雙側頸長肌內側分離松解椎體淺筋膜，切開椎前筋膜，插入定位針頭、C 型臂X光機透視確定手術節段準確。根據病變特點及減壓需要行ACCF或ACDF術：術畢留置硅膠引流管1根，逐層縫合關閉傷口。所有患者術后均用抗感染治療1 d，術后根據引流量以及引流液性狀等于24～48 h后拔除。所有患者術后均要求佩戴頸托固定4周。

1.3 觀察指標

我科根據國外文獻[5]對吞咽困難的描述為基礎，針對患者術后癥狀制定判斷標準：術后1周后仍存在吞咽流質食物困難或吞咽時嗆咳不能下咽；無法吞咽固體食物或在吞咽時有疼痛或異物感。據此觀察患者在術后1周后吞咽困難發生率、癥狀，分析導致其出現相關危險因素并隨訪患者術后2年內恢復情況。

1.4 統計學方法

所得數據均采用SPSS17.0統計學軟件進行處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，計數資料以（%）表示，組間比較行 χ2 檢驗，多因素采用Logistic多因素模型分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 吞咽困難發生情況及轉歸

所有手術均由同一組醫師順利完成，無術中更改手術方式。手術時間1～3.4 h，平均手術時間2.3 h。術中觀察病變類型與術前評估一致。本次觀察患者均未出現脊髓、神經損傷、食管瘺及感染等并發癥出現。186 例患者共有82例（44.1%）術后出現吞咽困難，主要癥狀包括：吞咽流質食物困難或吞咽時嗆咳不能下咽；無法吞咽固體食物或在吞咽時有疼痛或異物感。82例患者于術后1周出現吞咽困難。54例（65.9%）患者在術后6個月內癥狀逐漸消失；17例（20.7%）患者在6個月內癥狀緩解，1年內消失；11例（13.4%）患者癥狀遷延至1年后，其中9例于2年內癥狀消失，2例仍有吞咽困難殘余。

2.2 術后吞咽困難的單因素分析

單因素分析顯示不同性別、年齡、手術方式、吸煙史、術中節段融合情況及高血壓病史比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 術后吞咽困難多因素分析

將單因素分析有統計學意義的項目納入Logistic多因素分析模型，結果顯示女性、高齡、ACCF及多節段融合是術后吞咽困難的獨立高危因素（P<0.05）。

3 討論

吞咽困難是頸椎前路手術后最常見的并發癥，既往報道顯示術后吞咽困難發生率差異較大，這可能與診斷標準和隨訪時間差異有關。有學者通過食道吞鋇造影檢查來診斷，有的通過對吞咽困難評分來診斷，有的僅由醫生的經驗判斷[6]。目前，國內外大多學者認為頸椎前路手術后1周進食時出現吞咽功能障礙（包括固體食物和液體食物有任何一項者）及吞咽時不適感（哽咽感、異物感、燒灼感等）為吞咽困難[7]。本組病例單純針對頸椎病前路手術的患者，排除了頸椎外傷、頸椎腫瘤、頸椎結核等可對椎前軟組織、頸椎周圍臟器造成影響的疾病。隨訪發現頸椎前路固定、融合術后吞咽困難的發生率為44.1%，與國外文獻報道相近。

頸椎前路融合術后產生吞咽困難的具體病理生理機制尚不明了，對引起該并發癥出現的原因報道較少[8]。Wang T等[9]報道頸椎前路手術后導致吞咽困難的因素可能與術后椎前軟組織腫脹，食管壁食物殘留，上食道括約肌損傷、舌下神經、舌咽神經、喉返神經損傷，術后血腫以及食道與頸椎椎前筋膜粘連有關。

本研究多因素分析顯示患者性別、年齡、手術方式及手術節段融合情況等因素是術后發生吞咽困難的的獨立影響因素。首先是性別因素。一些研究表明，女性患者在接受頸椎前路融合術后較易出現吞咽困難癥狀。Singh K等[10]報道，性別可以作為一個獨立的危險因素在頸椎前路融合術后1周出現吞咽困難。Olsson EC等[11]研究發現頸椎前路術后6個月時女性患者吞咽困難的比率明顯高于男性，認為可能與女性頸部平均周徑小、肌肉及軟組織力量薄弱有關，但年齡因素與吞咽困難之間沒有明顯關系。Yang Y等[12]的研究也證實女性在頸椎前路融術后較易發生吞咽困難。其次是年齡因素。Fengbin Y等[13]研究發現年齡大于60歲者頸椎前路術后吞咽困難發生率顯著增高，認為由于老齡患者的解剖及生理改變，易于出現術后吞咽困難。本研究結果與國外研究結論一致，證明年齡是影響吞咽困難的一個重要因素。然后是手術節段的問題。馬駿雄等[14]認為多節段的頸椎固定融合與吞咽困難出現呈正比例關系。桑裴銘等[15]的研究得到的結果也是手術椎體節段數目增加，術后吞咽困難的發生率也隨之升高。本組病例我們觀察到吞咽困難患者在術后早期即出現吞咽功能障礙及吞咽時不適感，融合節段越長，吞咽困難發生率越高，此結果與國外報道相似，可能與過度刺激了喉上神經、術中牽拉時間較長致椎前軟組織水腫和（或）血腫形成有關。但多節段融合確實可能是影響吞咽困難出現的危險因素。我們還注意到，ACCF患者出現吞咽困難的比例大于ACDF患者，對此我們考慮是否是因為ACDF暴露更小，椎間撐開更少，對頸椎周圍組織牽拉刺激作用小和ACDF術式植入的鈦板更短、周圍組織炎性反應較小所致。另外需要我們注意的是吸煙患者出現吞咽困難的幾率遠高于不吸煙者，是否與吸煙患者氣管插管后痰液量增多及咯痰次數多引起切口疼痛導致出現吞咽困難還不得而知。

此外，有學者報道吞咽困難還與rhBMP使用、頸椎翻修術、術前是否有頑固性且嚴重的頸痛、是否合并糖尿病及高血壓、術中拉鉤的牽拉程度有關[16]。本研究因樣本量少，缺乏統計資料，未對上述因素進行比較分析，這有待今后進一步深入研究。

綜上，高齡、女性、吸煙、使用ACCF術式、多節段融合是頸椎前路融合術后發生吞咽困難的原因。

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（收稿日期：2018-06-09）