原發性IgA 腎病病因病機探析

王苗苗 劉超

IgA 腎病（IgAN）是我國最常見的慢性腎臟病和終末期腎病的主要原發病。IgA 腎病分為原發性和繼發性，原發性IgA 腎病是最常見的原發性腎小球疾病，是腎臟本身的疾病，占我國原發性腎小球疾病的35%～55%。在很長一段時期，IgA 腎病曾被認為是預后良好的疾病，經過30 多年的研究，IgA 腎病已被發現呈慢性進行性發展，預后并不樂觀，每10年有5%～25%患者在IgA 腎病診斷確定后進入終末期腎病（ESRD）[1，2]。臨床防治IgA 腎病已成為慢性腎臟病關注的重點。IgA 腎病的發生、發展有其自身規律，掌握其臨床和病機特點，對提高臨床療效非常重要[3]。

1 中醫對IgA 腎病病因病機的認識

中醫學中雖無“IgA 腎病”這一病名，但根據其血尿、蛋白尿及水腫的臨床表現，結合其病因病機特點，可歸屬于“血證、水腫、腰痛、腎風、虛勞、尿血”等疾病。IgA 腎病的病理變化主要發生于腎臟，可涉及肺、肝、脾等[4]，其病因頗多，依據其病理性質可分為內因和外因兩類，其發病機制主要是由內部和外部因素的相互作用引起的，內因主要是由于先天稟賦不足，肺、脾、肝虛弱。由于肺為水之上源，腎為主水之臟，腎氣蒸化及升降水液，有賴于肺氣的宣發肅降運動，使之上布于周身，下歸于腎或膀胱。受外邪影響，肺氣虛弱，肺的宣發肅降及通調水道功能下降，則水液運輸不暢，無力助腎代謝水液，則可發為此病。肝腎精血同源，肝為水之子而腎為木之母，兩者陰陽相用，彼此相關，并且還存在相互制約的關系。若二者滋養或制約不及，致使陰陽失調，水木不和，肝腎之間的協調失衡，相互為累，則可發病。腎為先天之本，藏先天之精，滋脾之陰陽，助其運化，脾為后天之本，運化水谷精微，化生氣血，滋先天之本，二者相互資生，相互促進，脾氣不足，則運化不利，后天匱乏，無力滋腎，且運化不利，易傷飲食，變生濕邪，損傷脾陽，無力助腎代謝水液，水濕內生，經久不愈，可發展至腎水泛濫，發而為病。《素問·逆調論》說：“腎者水臟，主精液”，腎主水主要表現在對水液代謝的主司和調節兩方面，腎氣不足，則氣化不利，水液代謝異常，無力分清泌濁，且調控不及，膀胱開合無度，尿液排泄異常，則見水腫為患，可發為此病。《素問·水熱穴論》說：“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為浮腫”。這些原因導致原發性IgA 腎病發生的體質基礎，使特定人群具有易感性。

外因主要有外邪、飲食及情志，六淫邪氣均可致病，以風熱為多，風為百病之長，多夾濕、熱邪氣侵襲人體，外邪從皮毛腠理而入，侵及肺衛，循經入臟，或外邪侵襲口鼻，下及咽喉，而通于肺，循少陰經脈下傳，客于腎絡、迫于膀胱，故外感后常引起IgA 腎病的急性期或發作期。風邪易與濕邪相關，濕邪渾濁粘稠，難以去除，易化生濕熱，下趨于腎，損害腎臟，并引起IgA 腎病。誤食不潔，或冷熱混雜，饑飽無常，過食辛辣等，或過食肥甘厚味，損傷脾胃，運化不利，釀生水濕，郁熱內生，下趨傷腎，發而為病；或肝氣郁滯，房勞過度，傷及腎氣，均可致正氣受損，衛外不顧，外邪易襲，致邪正交爭，內邪誘發，發而為病。

2 西醫對IgA 腎病病因病機的認識

IgA 腎病的特征在于系膜區域中糖基化IgA1 多聚體的異常沉積，其反過來引起腎小球系膜細胞的增殖和活化，釋放大量細胞因子和趨化因子，介導足細胞和腎小管間質損傷。高血壓、蛋白尿、血尿等癥狀可逐漸導致腎纖維化和腎小球濾過率下降，并發展成ESRD[5]。IgA 腎病的發病機制與許多因素有關，目前公認IgA 腎病是由免疫復合物引起的腎小球疾病。IgA 腎病的發病主要與免疫系統、骨髓及細胞因子相關，IgA 腎病主要是以多聚體IgA（PIgA）在腎小球沉積，表明IgA 免疫系統導致了PIgA 分子在循環系統中出現IgA和腎小球系膜區的沉積；腎小球系膜區沉積的IgA1與血液中IgA1 存在相似的鉸鏈區糖基化異常，提示IgA 腎病患者沉積在腎小球系膜區的IgA為骨髓源性IgA；另外IgA 腎病患者系膜區沉積的IgA1 可引起系膜細胞分泌炎癥因子。

越來越多的研究認為：IgA 腎病病變進展及轉歸的關鍵因素可能更多地取決于腎小球足細胞的損傷及程度。腎小球足細胞是濾過屏障的一部分，并且動物模型研究表明足細胞數量減少可以導致蛋白尿和腎小球硬化。Lemley[6]發現IgA 腎病患者的病情進展與足細胞的缺失程度有密切關系，足細胞數量減少程度和腎功能減退及腎小球硬化明顯相關，是病情加重的征兆。Macconi等[7]證實IgA腎病系膜區增生及沉淀物的局部膨脹與足細胞數量的減少呈明顯相關。而腎小球系膜細胞產生的CXCL1和TGF-β1協同作用是致使IgA 腎病足細胞功能異常、數量減少、基膜損傷的一個重要因素。同時，也有研究表明各種腎小球腎炎包括IgA 腎病在內患者腎小管間隙有單核細胞等炎癥細胞浸潤，同時由于各種促纖維生長因子、蛋白水解酶以及由單核細胞激活的氧自由基的共同作用，可導致腎小管結構破壞和細胞外基質沉積，造成腎小管損傷和腎功能不全，IgA 腎病的發生與Megsin 基因遺傳變異也有關[8～10]。

IgA 腎病的發病機制非常復雜，與免疫、遺傳、環境等多因素、多環節相關。其中異常糖基化的IgA1生成過多是IgA 腎病發病機制的始動因素，而IgA 免疫復合物形成是IgA 腎病發生的中心環節。異常糖基化IgA1 是通過結合于受體MC 引起的。腎小球局部炎癥因子以及細胞因子的活化，激活腎小球系膜細胞和補體系統，通過腎小球系膜細胞、足細胞、腎小管間質的相互作用引起足細胞和腎小管損傷及腎小球硬化，最終使腎功能受損發展成ESRD。

3 脾腎氣陰兩虛、瘀血阻絡是IgA 腎病病機關鍵

中醫認為血尿病機為熱、虛、瘀。《諸病源候論·小便血候》說：“風邪入于少陰則尿血”，結合本病特點，IgA 腎病多由腎陰不足、陰虛內熱、灼傷血絡導致血尿，而出血多有瘀滯。淤血阻絡，血不歸經，則尿血不止。或腎氣虛，封藏失司，均可見蛋白尿及水腫。

目前大多數醫家認為本病發病總體上多為本虛標實。本虛是以脾（肺）腎陰虛和氣陰虧虛為主；標實則多為體虛外感濕熱、疫毒之邪而誘發或加重，導致熱毒內蘊、血瘀血溢。其病位主要在腎，多涉及肺、脾、肝諸臟器。本病以正虛邪實，本虛標實為主，正虛以氣虛、陰虛或氣陰兩虛為主，而脾腎氣陰兩虛較多見。邪實以濕熱、瘀血為主。脾腎不足、氣陰兩虛、濕熱瘀阻的本虛標實、正虛邪實的惡性循環圈。即正愈虛，邪愈盛；邪愈盛，正愈傷，致使本病反復發作，纏綿難愈，預后不良。此乃本病發展、變化、加重的基本病機。總的來說脾腎氣陰兩虛、瘀血阻絡是IgA 腎病病機關鍵。

盡管目前在基礎和臨床多方面做了很多研究，但仍未明確IgA 腎病真正的發病機制，還需要進一步深入研究，明確其發病機制是更好地指導疾病防預、臨床治療、改善預后的關鍵。深入探析IgA 腎病病因病機，對統一辨證論治方案，總結經驗，有效預防和治療IgA 腎病，延緩其發展進程有著重要作用。