移植物抗宿主病的預防在半相合造血干細胞移植中的進展

陳 雪綜述，陳 林審校（.重慶醫科大學，重慶40000；2.重慶醫科大學附屬第二醫院血液科，重慶40000）

異基因造血干細胞移植（HSCT）要求供者和受者進行人類白細胞抗原（HLA）配型，但僅有20%～30%的患者能找到全相合的親緣供者，在無關人群中找到相合供者的概率為1/100 000～1/50 000，甚至更低。而半相合HSCT、單倍體HSCT的發展擴大了移植的應用范圍，使得患者在親人之間即可找到合適的供者。隨著半相合HSCT蓬勃的發展，臨床實踐呈現出與全相合異基因HSCT類似的結果，且在預防半相合HSCT中影響患者總體生存率的移植物抗宿主?。℅VHD）方面的發展也頗為迅速，出現了眾多改良、全新的預防方案，其中值得注意的有移植后環磷酰胺（PTCy）方案、低劑量抗人胸腺細胞球蛋白的使用方案。本研究就半相合HSCT中GVHD預防方案的發展與近況進行綜述。

1 國內常規GVHD預防

陸道培[1]指出，HSCT中主要并發癥仍是復發、GVHD與感染，尤以后兩者最為突出。因為感染常在GVHD和治療GVHD所繼發的免疫功能低下基礎上發生，因此，GVHD實際上是HSCT最主要的并發癥，也是影響移植成敗的關鍵。關于GVHD的發生率，各報道差異極大（30%～70%）。對于GVHD的預防，已由經典的甲氨蝶呤（MTX）方案、環孢素A（CsA）方案逐漸發展到聯合用藥，例如 MTX、CsA、他克莫司（FK506）、抗胸腺細胞球蛋白（ATG）或激素的聯合使用方案[2]。2012年HUANG[3]統計分析了我國近年來異基因HSCT數據，其中半相合/單倍體HSCT的發展改善了復發率、GVHD發生率等。文中指出，ATG可作為單倍體移植中預防GVHD的步驟之一，并提及巴利昔單抗、異源間充質干細胞、免疫細胞、移植物T細胞去除（TCD）等在GVHD預防方案中的應用。有學者對22例費城染色體陽性的急性白血病患者行單倍體骨髓和外周血干細胞移植，采用CsA+MTX+霉酚酸酯（MMF）+ATG預防GVHD，結果提示，所有患者獲得造血重建，急性GVHD（aGVHD）10例，慢性GVHD（cGVHD）8例，因GVHD死亡3例，復發死亡3例，2年總生存率（OS）或無病生存率（DFS）為57%，提示單倍體HSCT是治療費城染色體陽性急性白血病的有效方法[4]。隨著半相合/單倍體移植的迅速發展，學者進行了一項對我國1 411例急性淋巴細胞白血?。ˋLL）或骨髓增生異常綜合征（MDS）患者行異基因HSCT的回顧性分析，并對比分析單倍體組、全相合組，其中預防GVHD方案均為CsA、MMF和短期MTX，兩組在復發率、GVHD相關病死率方面無明顯差異，指出對于沒有全相合供者的患者，單倍體HSCT是可行的[5]。

由此可以看出，國內對于半相合/單倍體移植中預防GVHD的預防方案較多，但主要為CsA、MTX、MMF、ATG、FK506或激素的部分聯合使用。

2 國外常規GVHD預防方案及PTCy方案的發展與近況

PTCy模式是近年來國外新興的一種價廉有效的方案，半相合/單倍體移植中移植后PTCy預防GVHD的研究較多。RASHIDI等[6]的一項回顧性分析中，83例AML的異基因造血細胞移植，以PTCy方案聯合MMF、鈣調磷酸酶抑制劑（CNI）作為GVHD的預防，對比接受全相合相關供者（MRD）、全相合無關供者（MUD）或單倍體移植的臨床效果，數據顯示，在觀察期間各組OS、DFS、GVHD 發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。JAISWAL等[7]的一項前瞻性研究中，對年齡為2～20歲的20例晚期急性白血病患者進行PTCy聯合MMF、CsA預防GVHD的單倍體外周血干細胞移植，數據顯示，aGVHD、cGVHD發生率分別為35%、5%，2年OS為64%，展示了其在兒童應用中的可行性。KLEIN等[8]的一項研究報告表明，非清髓性單倍體相合骨髓移植聯合PTCy、MMF、FK506預防GVHD應用于高風險血液惡性腫瘤的兒童和年輕成人，Ⅱ～Ⅳ級和Ⅲ～Ⅳ級aGVHD的發生率分別為33%、5%，cGVHD的發生率為23%，表明其可作為高風險血液惡性腫瘤的患兒和年輕成人患者的可行選擇。然而，在JAISWAL等[9]的另一項研究中，25例惡性或非惡性血液系統疾病的患者（中位年齡 12歲）接受 PTCy方案聯合 CsA、MMF預防GVHD的單倍體相合外周HSCT，數據顯示aGVHD、cGVHD的發生率分別為40.3%、16.7%。亞組分析，80%的aGVHD發生在小于10歲的患者，只有13.3%在10～20歲，結果提示，PTCy方案在年齡大于10歲的患兒中可行，可能不適用于年幼的孩子。PTCy方案在非血液惡性腫瘤疾病中的應用得到了推廣和認可。BONFIM等[10]對30例珠蛋白生成障礙性貧血（FA）的患者行PTCy方案聯合CsA、MMF預防GVHD的單倍體移植分析，結果提示，若無全相合供者，PTCy方案聯合CsA、MMF預防GVHD的單倍體移植可作為合適選項。SROUR等[11]回顧性分析了109例ALL行單倍體HSCT的臨床數據，采用 PTCy、MMF、FK506或 CsA進行GVHD預防治療，數據顯示，Ⅱ～Ⅳ級的aGVHD發病率為32%，1年后cGVHD、非復發死亡率（NRM）、復發率和DFS分別為32%、21%、27%和51%，并指出基于PTCy的單倍體移植非常適合作為無全相合的ALL患者的替代選擇。KANATE等[12]對國際HSCT中心的917例成人淋巴瘤患者接受單倍體相合（n=185）或MUD移植進行回顧性分析，單倍體移植使用PTCy聯合MMF、CNI或ATG預防GVHD，數據提示，早期移植的生存結果并無明顯差異，而單倍體移植組明顯降低了cGVHD的風險，并建議淋巴瘤患者可接受減低劑量預處理聯合PTCy的單倍體移植。SENGSAYADETH等[13]的一項研究表明，在無全相合供體前提下，單倍體供體移植（HIDT）已經成為可行的選擇，特別是對于具有高風險疾病的患者，基于PTCy方案聯合MMF、CNI等預防GVHD的單倍體HSCT是安全可行的。一項來自美國的分析，對113例半相合/單倍體骨髓移植中應用的2種預防GVHD方案進行了對比，將患者分為PTCy組（PTCy、FK506、MMF）與常規方案組（ATG、FK506、MTX）。數據顯示，兩組的 cGVHD、NRM、DFS、OS、復發率相似，PTCy組早期aGVHD發生率明顯降低，但指出利用骨髓作為移植物來源有延遲植入的風險[14]。

綜上所述，可以看出近年來PTCy方案在國外半相合/單倍體HSCT的GVHD預防中使用廣泛，并表現出良好的臨床效果，提示其具有安全性與可行性，但值得注意的是，基于PTCy方案的移植中都聯合使用了CsA、MMF、ATG、FK506其中的一種或幾種，表明目前CsA、MMF、ATG、FK506 等仍為國外半相合/單倍體移植預防GVHD方案中不可缺少的藥物。

3 ATG在預防GVHD的使用近況

近年來，歐洲血液與骨髓移植組織（EBMT）對25個國家共79個中心在全相合異基因HSCT中的GVHD預防和治療進行了統計分析，結果顯示，各國有著明顯的差異。在清髓移植中，57%的中心將ATG納入無關供者移植物來源移植的GVHD預防；在減低劑量預處理的移植中，74%的中心將ATG納入GVHD預防方案，而體外T細胞消除及抗體的使用比例較少[15]。上述大數據分析統計提示ATG使用廣泛，且ATG的種類及劑量使用多樣化。對此，有較多的研究報道，如ARAI等[16]對兔ATG預防GVHD療效的隨機對照試驗進行了系統評價和臨床分析，指出在ATG組（Thymoglobulin與ATG-F）中GVHD的發生率明顯降低，OS、NRM、復發率沒有明顯差異，但出現巨細胞病毒再燃發生率增加及中性粒細胞、血小板延遲植入情況，并指出ATG使用的時間和劑量至關重要。而YANG等[17]回顧性統計分析了1 824例異基因HSCT患者情況，其中898例患者 GVHD 的防治包含了兔 ATG（2.5 mg/kg，共 3～4 d），其aGVHD、cGVHD的發生率分別為49.29%、27.30%，提示使用ATG可能會降低aGVHD的發生率。HUANG等[18]的單中心回顧性研究對半相合外周HSCT中ATG-T（美國）與ATG-F（德國）預防GVHD效果進行比較，分為 ATG-T 10 mg/kg（2.5 mg/kg 共 4 d）和 ATG-F 20 mg/kg（5 mg/kg共4 d）兩組，數據顯示，在3年的觀察期間，兩組的GVHD的發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；OS、NRM、復發率結果相似；但在輸注過程中，ATG-T比ATG-F更容易發熱，ATG-F比ATG-T不良反應更少。在減低劑量的ATG預防GVHD的研究方面，SAKELLARI等[19]的單中心回顧性研究在全相合和半相合的外周HSCT中以低劑量ATG（兔ATG賽諾菲5 mg/kg）作為預防 GVHD的部分預防方案，比較aGVHD和cGVHD，數據顯示，兩組cGVHD發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），aGVHD發生率在全相合組、半相合組中分別26.9%、50.5%（P=0.06），綜合數據分析提示較低劑量的ATG對預防GVHD有效，但建議部分半相合的患者增加ATG劑量。KAWAMURA等[20]對3 313例異基因骨髓移植進行了回顧性分析，著重比較了移植中使用不同劑量ATG的相應影響，指出在僅有1個位點不匹配的無關供者骨髓移植中，以2～4 mg/kg為總劑量的ATG（賽諾菲，巴黎，法國）足以防止發生嚴重的aGVHD。

4 TCD預防GVHD

TCD是一種可有效預防GVHD發生的途徑，但因其難保全T細胞去除后不損傷免疫重建和抗腫瘤反應而較少被應用。WHITEHILL等[21]指出，移植物通過離體使用腺苷2 mmol/L至少7 d，可選擇性地去除同種異體組織的T細胞而不損傷免疫重建和抗腫瘤反應，但上述試驗僅為體外試驗，仍需進一步在體內進行臨床研究。有報道指出，已有用于減輕介導GVHD的有害T細胞活性并同時保留腫瘤反應性自然殺傷NK細胞和γδT細胞功能的新方法，并可通過物理或免疫學技術耗竭供體T細胞。文中提及大劑量高純度化的CD34+祖細胞移植、重組人粒細胞集落刺激因子（G-CSF）免疫調節、白細胞介素（IL）-2相關治療、自殺基因轉導T細胞、靶向遺傳表觀改良劑等方法在異基因HSCT中的應用，部分方法已成功應用于臨床并明顯降低GVHD的發生率，但其仍有較高復發率。文中提及第1次完全緩解狀態下行單倍體移植的急性白血病患兒應用移植物CD13+和CD19+細胞去除的方法預防GVHD，2年復發率為38%。BUSCA等[22]的綜述報道指出，對于單倍體HSCT和全相合移植，供體T細胞的體內去除可以預防aGVHD和cGVHD，而不需要進行任何額外移植后的免疫預防[23]。雖然TCD是單倍體HSCT后預防GVHD的有效途徑，但是與其他已成功實施于臨床的方案比較，其存在耗費人力及財力的缺點，且有較高的復發率。

5 間充質干細胞聯合移植單克隆抗體預防GVHD

間充質干細胞可通過抑制T細胞的活化和增殖來預防GVHD，但相關研究報道較少，FU等[24]對5例再生障礙性貧血（SAA）患者行無關供者的外周造血干細胞聯合臍帶間充質干細胞或基質干細胞（1×106kg-1，D+1）進行移植，未觀察到嚴重的GVHD發生。LI等[25]對17例SAA進行半相合/單倍體造血干細胞聯合間充質干細胞（6×106kg-1，D0）移植進行研究分析，以觀察其對移植失敗和GVHD的影響，基本預防GVHD方案：CsA、MMF、ATG、CD25單抗。數據顯示，16例獲得造血重建，Ⅲ～Ⅳ級aGVHD發生率為23.5%，平均生存時間為56.5個月，結果提示，單倍體造血細胞聯合間充質干細胞移植具有安全性，可有效降低嚴重GVHD的發生率，改善患者的存活率。LIU等[26]對44例SAA患者進行了一項前瞻性多中心二期臨床試驗，基于CsA+MMF+MTX聯合的GVHD預防方案并聯合間充質干細胞（細胞數 3.68×106kg-1，D+1，D+14）行單倍體 HSCT，以期待間充質干細胞的應用能降低GVHD的發生率，并評估其安全性及可行性。數據顯示，3例早期死亡，Ⅱ～Ⅳ級aGVHD的發生率為29.3%，cGVHD的發生率為14.6%，OS為77.3%，提示單倍體移植聯合間充質干細胞可以降低移植失敗率和嚴重GVHD的風險。來自巴西的一項對異基因HSCT的前瞻性隊列研究中，GVHD 預防：CsA、FK506、MTX、MMF 部分聯合，加或不加阿列美珠單抗，結果顯示，阿列美珠單抗組能有效控制aGVHD，但并未改善總體生存率且增加了巨細胞病毒感染風險[27]。

6 小 結

隨著半相合/單倍體HSCT聯合不同GVHD預防方案治療血液惡性疾病的發展，其移植成功率、GVHD發生率、復發率、NRM、OS均向全相合移植的結果靠攏，可與全相合移植效果相媲美，對于未找到合適的全相合供者，半相合/單倍體HSCT是不二選擇。

對于GVHD預防方案的發展，有經典的CsA、MTX、MMF、ATG、單克隆抗體等的部分聯合使用，其應用已廣泛、常規化，也有TCD、間充質干細胞聯合移植、單克隆抗體等方法。

對于ATG的使用種類及劑量，國內外無統一的標準，但相關研究顯示，ATG多選擇兔ATG，ATG的劑量使用更傾向于個體化，也有低劑量ATG在半相合/單倍體HSCT中使用并可降低GVHD的發生率且不影響總體生存率，但目前其臨床應用較少，仍需大樣本前瞻性隨機試驗進一步證明其安全性、可行性。

近年來，國外PTCy方案在臨床的應用較廣，對急性白血病、晚期淋巴瘤、重型再生障礙性貧血、重度FA的治療都獲得良好的結果，且在兒童和成人的對比研究也得到良好結果，其優點在于耐受性較好，GVHD發生率不高，但對于較小年齡的患兒不適應。國內對于PTCy應用于半相合/單倍體造血細胞移植的數據尚不多，且PTCy方案大多基于常規方案基礎而實施，沒有統一標準方案，故仍需更多的前瞻性試驗進一步驗證。

TCD可以有效預防GVHD，近年來出現了某些改良、全新的方法，可有效去除同種異體組織的T細胞而不損傷免疫重建和抗腫瘤反應，但樣本量較小，需要更多的大樣本量隨機試驗加以證實。而對于間充質干細胞、其他免疫細胞及單克隆抗體預防GVHD的研究報告較少，其雖然有良好的數據報告，但樣本量較少，支撐力度小。

綜上所述，目前國內外大多數GVHD常規預防方案仍然是 CsA、MTX、MMF、ATG、FK506等的部分聯合使用，ATG使用的種類及劑量不統一，國外PTCy方案已得到迅速發展及較好的臨床效果，其有成為國外半相合/單倍體移植中GVHD預防主流的可能。目前，各種GVHD的防治方案沒有統一的標準，臨床研究仍需繼續，相信終將會研究出最適宜、統一的方案。

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