原發(fā)性卵巢纖維肉瘤一例報(bào)告

施淼，劉松君，李武，謝繼平，呂雯

作者單位： 310012杭州，浙江省立同德醫(yī)院

原發(fā)性卵巢纖維肉瘤極為罕見，是一種高度惡性的性索間質(zhì)腫瘤，其發(fā)病率低，國(guó)內(nèi)外多為個(gè)案報(bào)道。2010年中山大學(xué)腫瘤防治中心的一項(xiàng)多中心回顧性研究表明：截止至其文章發(fā)表，全世界范圍內(nèi)共有31例關(guān)于卵巢纖維肉瘤的個(gè)案報(bào)道[1]。近年來，相關(guān)病例報(bào)道依然較少[2-5]。現(xiàn)將浙江省立同德醫(yī)院收治的1例原發(fā)性卵巢纖維肉瘤患者的臨床資料報(bào)道如下。

1 病例

患者，47歲，孕2產(chǎn)2，因“自覺腹部明顯增大1個(gè)月，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1 d”入院。患者平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2017年4月，量及性狀同前。入院前1個(gè)月自覺腹部增大明顯，無腹脹腹痛、陰道流血流液及發(fā)熱等不適。既往體健。查體：入院時(shí)一般情況可，腦、心、肺、肝、脾正常，腹軟，腹部膨隆，無壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性。因腹部脂肪肥厚，婦科雙合診觸診不滿意，三合診發(fā)現(xiàn)陰道后穹窿、子宮直腸陷凹可及質(zhì)硬、扁平包塊，活動(dòng)度差。外院陰道B超示盆腔不均質(zhì)性低回聲，性質(zhì)待定（大小約13.1cm×6.3cm，內(nèi)可見血流信號(hào)）。入院診斷：盆腹腔包塊性質(zhì)待查，卵巢惡性腫瘤？

入院后完善相關(guān)檢查，糖類抗原125（CA125）422.90 U/ml，糖類抗原 199（CA199）及癌胚抗原（CEA）均正常，生殖激素水平符合該年齡。復(fù)查經(jīng)腹子宮B超示：盆腔多發(fā)中低不均回聲團(tuán)塊（邊界欠清，部分相融合，較大約11.4 cm×6.4 cm，可見少量血流信號(hào)）。全腹增強(qiáng)CT示：腹腔及盆腔多發(fā)大小不等軟組織團(tuán)片狀影，惡性腫瘤考慮；胸部CT平掃提示兩肺散在纖維灶和慢性感染灶，完善胃腸鏡未見明顯異常。排除禁忌證，于2017年5月行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔血性腹水約200ml，大網(wǎng)膜表面布滿粟粒狀腫瘤組織，大網(wǎng)膜呈餅狀增厚約4cm，并與子宮、雙附件、壁腹膜及腸管致密粘連，鈍性分離粘連后見子宮飽滿，表面無腫瘤組織種植；直腸子宮陷凹完全封閉，填滿腫瘤組織，雙側(cè)卵巢實(shí)質(zhì)性腫塊大小分別約為7cm×6 cm×5 cm及11 cm×8 cm×6 cm，雙側(cè)輸卵管扭曲變形，表面見多處種植轉(zhuǎn)移病灶，腸管表明漿膜層見多處腫瘤侵犯，較大者約為5 cm×4 cm×4 cm；余腸系膜及壁腹膜可見散在粟粒狀腫瘤轉(zhuǎn)移灶，余腹腔未見明顯異常。因術(shù)中所見符合卵巢癌晚期表現(xiàn)，故術(shù)中未行快速病理檢查，遂行卵巢腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（子宮全切術(shù)+雙附件切除術(shù)+雙側(cè)卵巢動(dòng)靜脈高位結(jié)扎術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)+闌尾切除術(shù)+腸粘連松解術(shù)+腸道表面腫塊切除術(shù)），手術(shù)過程順利。術(shù)后診斷：卵巢癌IIIC期，腹腔積液。術(shù)后予預(yù)防感染及補(bǔ)液對(duì)癥支持治療。術(shù)后患者恢復(fù)可。術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血CA125呈逐漸下降趨勢(shì)，術(shù)后第19天復(fù)查血清CA125為83.10 U/ml。

術(shù)后病理回報(bào)：（雙側(cè)）卵巢性索-間質(zhì)腫瘤，含顆粒-卵泡膜細(xì)胞成分及纖維肉瘤成分（瘤細(xì)胞呈中-重度異型性），部分區(qū)核分裂8～10個(gè)/10HPF；雙側(cè)輸卵管、雙側(cè)宮旁未見明確累犯，雙側(cè)卵巢血管斷端見腫瘤組織，宮頸外口切緣陰性。闌尾漿膜層外見少量腫瘤組織。網(wǎng)膜組織伴見腫瘤轉(zhuǎn)移或種植。余送檢組織無明顯異常。免疫組化：CD99（－）、S-100（－）、廣譜細(xì)胞角蛋白（PCK）（－）、波形蛋白（Vim）（+）、嗜鉻素A（CgA）（－）、突觸素（SyN）（灶+）、神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）（－）、神經(jīng)纖維細(xì)絲蛋白（NF）（－）、抑制素-a（Inhibin-a）（－）、CD56（－）、細(xì)胞角蛋白 7（CK7）（－）、上皮膜抗原（EMA）（－）、糖類抗原125（CA125）（－）、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（TTF-1）（－）、P53（+）、ki-67（+、60%）、CD10（－）、CD34（－）、HMB45（－）、Bcl-2（+）。修正診斷：卵巢纖維肉瘤IIIC期。術(shù)后至復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院病理會(huì)診基本同本院，同意本科目前診斷。術(shù)后1個(gè)月要求轉(zhuǎn)復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院進(jìn)一步行化療（BEP方案），化療期間發(fā)現(xiàn)腫瘤盆腹腔廣泛擴(kuò)散，一般情況差，于術(shù)后3個(gè)月因并發(fā)多臟器功能衰竭病逝。

2 討論

2.1 流行病學(xué) 卵巢惡性腫瘤是女性生殖器常見的三大惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居第三，僅次于子宮頸癌和子宮體癌，病死率居?jì)D科惡性腫瘤首位[3]。卵巢性索間質(zhì)腫瘤約占卵巢腫瘤的4.3%[3]。卵巢纖維樣瘤為卵巢性索間質(zhì)腫瘤中最常見的腫瘤，常為良性，占所有卵巢腫瘤的2%～5%[3]。分為卵巢纖維瘤、富細(xì)胞性纖維瘤和纖維肉瘤。原發(fā)性卵巢纖維肉瘤非常罕見，目前國(guó)內(nèi)外多見個(gè)案報(bào)道，其診斷主要靠病理組織學(xué)檢查。

2.2 臨床表現(xiàn)及診斷 查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)，卵巢纖維肉瘤的術(shù)前診斷較困難，當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀就診時(shí)多為中晚期。該病常見于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性，常見癥狀是腹痛、腹脹，腹圍增大，檢查發(fā)現(xiàn)盆腹腔包塊，部分出現(xiàn)腹水，雙側(cè)附件均可發(fā)生。腫瘤瘤體大小懸殊，多為體積大的實(shí)性腫瘤，腫瘤內(nèi)常有灶狀出血和壞死。

最終確診依靠術(shù)后的組織病理診斷及免疫組化。大體標(biāo)本多表現(xiàn)為表面光滑呈分葉狀，切面呈灰白色，質(zhì)軟，魚肉狀。鏡下瘤細(xì)胞呈梭形，為中重度異型性，細(xì)胞核大深染，可呈現(xiàn)各種形狀。而核分裂象是診斷纖維瘤良惡性的重要標(biāo)志，Prat等[4]認(rèn)為核分裂象≤3/10 HPF為良性纖維瘤，≥4/10HPF為惡性纖維肉瘤。卵巢纖維肉瘤核分裂象多見，病理性核分裂象可見，＞4/10HPF即可診斷，但需要結(jié)合瘤細(xì)胞異型性，對(duì)于核分裂象≥4/10HPF，僅輕度細(xì)胞異型性應(yīng)考慮“富于細(xì)胞性纖維瘤”[5]。該例患者術(shù)后病理回報(bào)瘤細(xì)胞中-重度異型性，且部分區(qū)核分裂8～10個(gè)/10HPF，故診斷為卵巢纖維肉瘤。免疫組化染色對(duì)卵巢纖維肉瘤的診斷缺乏特異性，可見Ki-67、Vimentin、a-inhibin、SMA、雌激素受體及孕激素受體等標(biāo)記呈陽(yáng)性反應(yīng)[1]。其中Ki-67可反應(yīng)腫瘤細(xì)胞增殖活性，其陽(yáng)性率與腫瘤惡性程度及預(yù)后一致，近年來成為協(xié)助診斷的重要指標(biāo)。該患者術(shù)后病理免疫組化示Ki-67陽(yáng)性，陽(yáng)性率高達(dá)60%，預(yù)后不良。

2.3 治療及預(yù)后 卵巢纖維肉瘤目前暫無統(tǒng)一的治療方法。一般認(rèn)為，治療上仍以早期徹底手術(shù)為主，術(shù)中應(yīng)全面探查，進(jìn)行手術(shù)分期，盡可能行滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（全子宮加雙附件加大網(wǎng)膜加闌尾切除術(shù)加盆腔淋巴清掃術(shù)）。對(duì)于年輕、有生育要求的患者，是否行保留生育功能的手術(shù)目前暫無定論。術(shù)后是否放、化療也應(yīng)個(gè)體化選擇。由于卵巢纖維肉瘤惡性度高，且復(fù)發(fā)率高，預(yù)后極差，腫瘤可以很早期經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺，故主張即使很早期患者也應(yīng)輔助化療，化療方案目前也無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者認(rèn)為，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后，紫杉醇加順鉑化療是提高5年生存率最重要的手段[6]。

總之，卵巢纖維肉瘤為罕見的卵巢惡性腫瘤，其預(yù)后差。據(jù)報(bào)道，其2年生存率約為55.9%[1]。迄今為止，尚無足夠的病歷資料建立卵巢纖維肉瘤統(tǒng)一的診斷、治療和預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)；因此，需積累更大樣本資料進(jìn)行研究分析。