Diode纖維激光輔以人工鐙骨技術治療耳硬化癥的手術配合

張雨娜

作者單位： 310053 杭州，浙江中醫藥大學，寧波市醫療中心李惠利醫院

耳硬化癥是一種原因不明又原發于骨迷路的局灶性病變，以緩慢進行性聽力下降為臨床特征，間或伴有耳鳴癥狀，少數患者可出現眩暈癥狀[1]。臨床首選手術治療，目的是盡可能恢復中耳正常的傳聲結構。在傳統三棱針及微鉆鐙骨底板打孔基礎上，目前激光技術已經成為鐙骨手術的主流手術方式[2]，而新興的Diode纖維激光技術相比于傳統及CO2激光，其光束可曲度大，具有可控性好、并發癥少、微創及便捷的優勢。寧波市醫療中心李惠利醫院自2017年10月至2018年6月對12例耳硬化癥患者施行 Diode纖維激光輔助鐙骨開窗人工鐙骨植入術，療效滿意，現將手術配合報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例，男5例，女7例；年齡29～58歲，中位年齡37歲；病史10～15年，均伴有進行性聽力下降，患者術后聽力恢復理想，平均氣導聽力提高35 dB。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 全身麻醉，耳后切口，分離外耳道后壁皮膚，掀起鼓環，暴露鼓索神經、砧骨長突及外耳道后壁所構成的三角，逐漸沿鼓索神經發出處擴大，用刮匙除去骨質，充分暴露鐙骨肌腱、砧骨關節、鐙上結構及鐙骨底板，用纖維激光束分別切斷鐙骨肌腱及鐙骨后弓，折斷前弓，暴露底板，600m直徑纖維激光束打孔，按測量長度選擇軟夾式人工鐙骨假體，將活塞放入足板孔，鈦絲鉤固定嵌于砧骨長腳，檢查人工鐙骨假體至活動自如為止。假體活塞周圍放置預留的脂肪粒，復位鼓膜外耳道皮瓣，外耳道內填塞，縫合腳屏間切跡皮膚切口，耳周加壓包扎[3]。

1.2.2 手術配合 術前訪視耳硬化癥患者，熟悉其病情及全身情況，相互溝通，建立良好的護患關系，向患者介紹手術基本步驟、先進的Diode激光設備及醫師精湛的醫療技術，使患者消除顧慮，樹立信心。手術室巡回護士準備Diode纖維激光儀和光纖配件（品牌型號：DEKA SmartXide2 C80）、顯微鏡、顯微器械、耳鉆、視頻工作站及人工鐙骨植入體，核對術耳標記，做好手術間的基本位置布局，安放體位，連接儀器設備，設置纖維激光鐙骨手術的各項參數，選用600 m的光纖，曝光模式單次，脈沖時間60ms，功率20～40W。器械護士安裝光纖手件，連接執筆式管鞘，外露光纖5 mm，在視屏引導下按手術步驟準確無誤地傳遞器械，術中根據手術醫師對鐙骨足板到砧骨長腳的測量距離選擇適當長度的活塞型人工鐙骨假體。術后單耳加壓包扎，送患者入復蘇室，整理儀器器械用物，按操作規程正確清洗保養滅菌。

2 結果

手術均順利完成，12例中9例言語平均聽力的平均氣導聽力由術前的 60～75 dB提高到術后的25～35 dB，平均提高35～40 dB，另3例效果相對差些，提高25～30 dB，但明顯好于社交聽力（55 dB）水平。患者對手術效果及護士的滿意度達到91.67%（11/12），其中1例患者對手術期望值偏高，后經心理疏導也表示理解。經過術前的精心準備與術中的密切配合，12例纖維激光打孔患者手術時間平均為55min，比以往三棱鉆打孔的方法手術時間縮短了25～30min，患者麻醉清醒后聽力明顯提高，12例中有3例術后出現輕度眩暈，經過激素、甘露醇及天麻綜合治療，加上心理疏導和細心護理，術后3～4d均恢復，12例均未發生感音神經性聾、面癱及鼓膜穿孔等嚴重并發癥。

3 討論

近年來，耳硬化癥的發病率有升高的趨勢，嚴重影響患者的社交聽力與生活質量。以往的手術多采用三棱鉆鐙骨鉆孔，易出現底板脫落、膜性底板撕裂及內耳損傷等嚴重并發癥。自2000年開始，國內也常用二氧化碳激光小窗技術，其缺點是光斑難以控制，易損傷前庭窗上方面神經水平段而發生面癱，最主要的是熱量的輻射傷及內耳感音神經性聾發生率較高。近兩年來，隨著Diode纖維激光儀的引入，本院為華東地區第二臺，其中一個重要功能有專門針對耳硬化癥的設置，同時，執筆式纖維激光束具有定位精準、熱量恒定、造孔規整及穿透深度可控的多重優點，避免面神經及內耳損傷，使手術時間大大縮短，聽力改善效果顯著。

手術室護士應做好術前患者的心理護理，向患者宣教纖維激光鐙骨底板打孔技術的優越性，促其積極配合手術。做好儀器、器械及手術室的布局準備，Diode纖維激光儀開機前務必先將能量接口和數據接口連接主機，然后細調好纖維激光的各項參數，激發前醫護雙方再次確認曝光模式為單發。為保證手術效果，在術中需結合患者個體情況合理選擇激光的功率和脈沖工作時間，以免對周圍組織造成灼傷[4]。激光使用過程中，手術室門外懸掛激光警示牌，佩戴專用纖維激光防護鏡，遠離易燃易爆物品，鎖定手術床與顯微鏡，避免潛在危險因素，保證醫患人員和環境的安全。術中默契配合手術進程，快、準、穩傳遞手術器械，同時保護好精密器械、光纖束與人工鐙骨，為順利完成手術提供保障。