阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療選擇

張幼芬，唐世雄

作者單位： 315010寧波，寧波市第一醫院

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是以睡眠時上呼吸道反復塌陷為特征的一種睡眠呼吸障礙疾病，與多種疾病的發生發展密切相關，引起諸如高血壓、動脈硬化性疾病、性功能障礙、胃食管反流、冠心病、心律失常、卒中、認知功能障礙及2型糖尿病等多器官多系統損害。OSAHS的病因及發病機制復雜，能引起全身多個器官及系統病變，涉及多個學科相關領域，因此OSAHS的治療選擇是OSAHS患者治療的重點與難點。主要治療包括無創正壓通氣治療、器具治療、外科治療及藥物治療等。OSAHS的治療選擇，不僅由OSAHS病因、病情分度決定，而且與患者醫從性、經濟水平等多種因素相關。因此應根據患者實際情況，為患者制定個體化的治療方案。本文概述了OSAHS常見的治療方式及治療方法的選擇。

1 一般治療

吸煙和飲酒引起喉咽反流及上氣道充血炎癥，酒精致肌肉弛緩，中樞調控減弱；肥胖直接引起上氣道狹窄順應性增加，鎮靜催眠藥物的應用對中樞調控與肌肉松弛都有影響。上述危險因素均與OSAHS的發生、發展相關。因此，OSAHS患者應該戒煙、戒酒及慎用鎮靜催眠等能引起OSAHS的藥物。超重患者（BMI＞23kg/m2）建議減重治療。對于與體位改變相關的OSAHS，建議體位療法治療。側臥、俯臥、肩頸頭枕高睡眠有助于減輕或消除打鼾；鼻呼吸習慣有利于軟腭后氣道、舌后氣道的擴張。上呼吸道肌肉松弛、肌力降低是OSAHS重要的發病機制，目前已有研究表明，鍛煉咽腔與頦舌肌能改善部分OSAHS患者癥狀，適用于不宜或不愿手術及持續正壓通氣（CPAP）治療的輕中度患者；同時，也可以作為OSAHS其他治療方法的輔助治療。

2 無創氣道正壓通氣（NPPV）治療

NPPV治療是OSAHS的一線治療手段，有效率可達90%～95%，包括CPAP、雙水平氣道正壓通氣治療（BiPAP）和自動持續氣道正壓通氣（APAP），其原理是在睡眠時給予物理性壓力，保持上呼吸道的通暢，消除呼吸暫停與低氧癥狀。主要適用于中、重度OSAHS、輕度OSAHS癥狀明顯或伴心腦血管并發疾病患者、OSAHS圍手術期治療及經手術或其他治療效果不佳者等。CPAP不僅可以緩解OSAHS的癥狀，更能夠減少OSAHS相關心血管疾病、糖尿病等并發疾病的發生、發展，但是部分患者無法耐受CPAP治療。伴有肺大泡、氣胸、青光眼、血壓＜90/60mmHg（1mmHg≈0.133kPa）、急性心梗及鼻咽部急性炎癥等患者慎行 CPAP。若 CPAP治療壓力過高（＞15cmH2O）（1cmH2O≈0.098kPa），患者伴中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）及肺泡低通氣疾病等，建議行BiPAP治療。APAP主要適用于飲酒后OSAHS及CPAP不耐受等情況。

3 器具治療

器具治療包括口腔矯治器（OA）治療、人工鼻咽通氣道治療、人工口咽通氣道治療及舌牽引裝置治療等。OA通過口腔固定器使下頜前移，防止舌根后墜，保持上呼吸道通暢。OA治療醫從性較好，適用于單純鼾癥及輕、中度OSAHS患者的治療，臨床療效為50%～60%，尤其適用于下頜后縮者。對于重度OSAHS患者，OA療效不及CPAP，但當患者無法耐受CPAP治療時可以考慮OA治療。OA不適用于嚴重牙周病及顳下頜關節紊亂等患者。

4 外科治療

上呼吸道任一平面的解剖狹窄都可能引起OSAHS。對于手術能解除的上氣道狹窄，建議行外科治療，改善上呼吸道通氣，減少睡眠低氧血癥。

4.1 鼻部手術 OSAHS治療常見的鼻部手術有鼻中隔矯正術及鼻腔擴容術等。對于有明顯鼻部癥狀、影像學證實存在鼻阻塞性病變、鼻中隔明顯偏曲及鼻阻力增大明顯患者可以行鼻部手術。鼻部手術不能降低AHI，故不作為OSAHS一線治療。但是也有研究表明，對于單一鼻腔阻塞因素引起的OSAHS，單一鼻部手術有一定緩解OSAHS病情的作用。

4.2 扁桃體及腺樣體切除術 扁桃體及腺樣體肥大是兒童OSAHS的常見原因，對于扁桃體及腺樣體肥大的OSAHS兒童，扁桃體及腺樣體切除術是一線治療方法。成人OSAHS患者扁桃體Ⅱ度及以上肥大時，扁桃體切除術有一定效果。伴有肥胖及舌體肥大患者，單一扁桃體切除術效果不佳。

4.3 腭咽層面手術 腭咽層面手術包括懸雍垂腭咽成形術（UPPP）、韓氏懸雍垂腭咽成形術（H-UPPP）、Piller軟腭植入術及硬腭截短軟腭徙前術等，是外科治療成人OSAHS最常用的手術方法。適用于口咽部阻塞、口咽腔黏膜肥厚、軟腭、懸雍垂過長及扁桃體肥大患者，不適合未成年患者。可以通過Frierman分型系統及TCM手術療效評分評估治療效果，決定手術方法。

4.4 舌咽層面手術 舌咽層面手術包括舌根射頻消融、舌根舌體部分切除術、舌骨懸吊術、Repose舌根懸吊術及頦舌肌前移術等。舌咽層面手術適用于舌根平面狹窄的輕、中度OSAHS患者，常聯合UPPP術。上述術式存在一定局限性，舌根射頻消融術操作簡單但療效有限，且舌骨懸吊術操作復雜、價格昂貴。

4.5 舌下神經刺激治療 舌下神經刺激治療通過手術植入舌下神經刺激系統，刺激上氣道擴張肌（頦舌肌等），改善睡眠時上氣道阻塞。舌下神經刺激治療術式簡單安全，攜帶方便，舒適度較CPAP佳。目前，國外已有多項臨床試驗研究表明：舌下神經刺激治療能有效改善OSAHS患者睡眠時上氣道阻塞及缺氧表現。適用于中、重度OSAHS，不能耐受CPAP治療患者。但是目前國內還未開展相關手術治療，舌下神經刺激治療的遠期效果及可能潛在的并發癥還有待進一步的研究。舌下神經刺激治療為OSAHS的治療提供新的治療思路，有可能成為未來OSAHS治療的有效手段。4.6 正頜手術 包括雙頜前移術、單頜前移術、牙列外形與咬頜矯正術及頜骨前移術通過頜骨截骨前移，改善上呼吸道阻塞，增加肌張力。其適用于頜骨畸形、重度肥胖的OSAHS患者及OSAHS手術失敗患者。該術式手術治療效果明顯，但創面大、術后并發癥多，且會引起面型改變，所以應該嚴格掌握手術適應證。

4.7 其他手術 氣管造瘺術對于 OSAHS患者100%有效，用于重癥并伴有其它嚴重伴發病或并發癥不能耐受較大創傷手術又不宜CPAP者，但該術式影響生活質量，故應該嚴格掌握手術適應證。減重手術用于重度肥胖保守治療無效者。

5 藥物治療

神經呼吸興奮劑：乙酰唑胺減少腎小管碳酸氫根重吸收，增加血清氫離子濃度，刺激呼吸中樞；抗抑郁藥普羅替林和氯丙咪嗪：通過減少快速眼球運動睡眠的次數而減少呼吸暫停的頻率，增加頦舌肌活性，副作用是心率紊亂、口干及尿潴留；黃體酮：改善鼻腔通氣藥物。以上藥物治療臨床療效 5%～20%。鎮靜藥：如思諾思，僅用于CPAP治療后出現的中樞性睡眠呼吸暫停并微覺醒增加者。

6 其他特殊類型的OSAHS治療

如慢性阻塞性肺疾病與OSAHS同時存在的重疊綜合征治療。其多導睡眠監測特點：以低通氣為主，單純呼吸暫停較少，即呼吸暫停次數明顯少于低通氣次數。BiPAP治療能夠緩解患者缺氧，減少肺組織損傷，是治療重疊綜合征的有效方法。臨床上，OSAHS患者常合并咽喉反流。咽喉反流導致的咽喉黏膜炎癥能引起咽腔狹窄，加重OSAHS病情；同時OSAHS上氣道壓力增加會引起咽喉反流加重。通過有無咽部異物感、持續清嗓、慢性咳嗽、反酸燒心及聲音嘶啞等癥狀和喉鏡下反流體征可以判定OSAHS患者是否伴有咽喉反流。抗咽喉反流藥物包括質子泵抑制劑和促胃動力藥，目前已有大量研究表明抗咽喉反流治療能有效改善OSAHS癥狀。OSAHS患者上呼吸阻塞情況復雜，常有多個水平面上氣道梗阻，因此單一水平手術治療效果往往不如多個層面聯合治療。如對于同時有鼻腔狹窄及口咽部狹窄患者，單一的UPPP術療效均不如兩者聯合治療。同時，手術治療也可以聯合非手術治療，提高治療效果。如中重度OSAHS患者手術風險較高，應先行CPAP治療，改善患者上氣道阻塞及缺氧情況；對于有鼻腔阻塞的OSAHS患者行鼻腔手術能降低CPAP治療壓力，提高CPAP治療效果與患者的耐受性。

OSAHS的治療選擇首先由病情嚴重程度、病因決定。輕、中度OSAHS患者，可行一般治療、OA治療及手術治療；中、重度OSAHS患者，建議CPAP治療或CPAP改善呼吸暫停、糾正低氧后手術治療。手術能改善的上氣道狹窄、梗阻可行外科治療；上氣道肌肉松弛患者，建議鍛煉咽腔與頦舌肌；肺容積減少的患者，建議行CPAP治療；超重患者建議減重治療等。OSAHS的病因復雜多變，常有上氣道多個平面多種原因的狹窄、塌陷，因此OSAHS的治療常聯合多個部位、多種方法。其次，患者醫從性、經濟狀況等因素也決定了治療方法的選擇。CPAP作為OSAHS的一線治療方法，其應用并不如理論上廣泛，原因在于很多患者無法耐受CPAP治療。

綜上所述，對于OSAHS的治療選擇，需要準確評估患者OSAHS的嚴重程度、上氣道狹窄平面及病因，掌握OSAHS各種治療方法的適應證、局限性及療效，結合患者個人情況，制定個體化的綜合治療方案。(參考文獻略，讀者需要可向編輯部索取)