聲帶麻痹的診治進(jìn)展

吳淋蓉，葉棟，沈志森

作者單位： 315020 寧波，寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院（吳淋蓉）；寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬李惠利醫(yī)院（葉棟、沈志森）

聲帶麻痹（VCP）分為單側(cè)聲帶麻痹（UVCP）和雙側(cè)聲帶麻痹（BVCP），其主要表現(xiàn)是聲嘶、咳嗽、誤吸及呼吸困難等。VCP的診斷方法主要包括主觀評(píng)估（通過(guò)發(fā)音困難、聲嘶或吞咽困難等臨床癥狀）及客觀評(píng)估（間接喉鏡、可視喉鏡、頻閃喉鏡及纖維喉鏡等）。目前預(yù)防和診斷聲帶麻痹有了進(jìn)一步發(fā)展，治療聲帶麻痹的選擇也越來(lái)越多，本文主要總結(jié)成人聲帶麻痹的治療方法。

1 非手術(shù)治療

研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)針刺配合穴位點(diǎn)刺治療UVCP能取得良好效果，中藥及嗓音訓(xùn)練對(duì)于VCP的治療也有一定的效果。此外，還發(fā)現(xiàn)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、神經(jīng)生長(zhǎng)因子、睫狀神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)生長(zhǎng)因子、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)蛋白-3及肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子等都有助于喉返神經(jīng)（RLN）損傷的再生，且利用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)了外源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子可修復(fù)受損的神經(jīng)元，不但能提高神經(jīng)的再生能力，而且它能使神經(jīng)的再生更加精確。不過(guò)目前在人體上神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和改善微循環(huán)藥物及激素的全身或局部使用還沒(méi)有十分確定的療效。

2 手術(shù)治療

2.1 UVCP UVCP患者因?yàn)榻?cè)聲帶的代償，所以發(fā)音效果良好，甚至無(wú)臨床癥狀，故而失訪。對(duì)于UVCP治療的目的是改善患者發(fā)音和避免誤吸，主要的治療方式為聲帶內(nèi)注射術(shù)、喉支架手術(shù)及喉神經(jīng)支配重建術(shù)。聲帶注射治療是將生物材料注射至聲帶不同層次或聲門旁間隙，自1911年首次使用聲帶注射對(duì)VCP進(jìn)行治療以來(lái)，現(xiàn)在各種生物材料已廣泛用于臨床來(lái)治療VCP，如脂肪、透明質(zhì)酸、肉毒桿菌毒素及堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子等。Elbadan等通過(guò)對(duì)16例UVCP的患者進(jìn)行了回顧性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前和術(shù)后的語(yǔ)音參數(shù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并認(rèn)為脂肪注射是安全和容易掌握的。Ng等認(rèn)為超聲內(nèi)鏡聯(lián)合聲帶注射治療UVCP的效果可且安全可行，且研究發(fā)現(xiàn)采用脂肪顆粒注射治療效果最好。透明質(zhì)酸現(xiàn)已被應(yīng)用于嗓音外科手術(shù)多年，F(xiàn)ang等認(rèn)為透明質(zhì)酸注射是一種安全有效的治療方法，可立即改善患者的生活質(zhì)量、語(yǔ)音質(zhì)量和吞咽能力，但也有人認(rèn)為其長(zhǎng)期結(jié)果仍有待觀察。脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（ADM）的研究尚處于實(shí)驗(yàn)階段，實(shí)驗(yàn)比較兔聲帶注射自體脂肪和ADM后的吸收速率，發(fā)現(xiàn)兩者無(wú)顯著差異，且ADM植入組織后相容性好，認(rèn)為ADM具有較好的發(fā)展空間。

喉支架手術(shù)也廣泛用于UVCP，主要包括甲狀軟骨成型術(shù)和杓狀軟骨手術(shù)。有文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)鏡下杓狀軟骨外展術(shù)治療UVCP效果可，也可作為伴呼吸困難的UVCP的一種治療方式。喉支架手術(shù)的療效目前已得到肯定，但其不能恢復(fù)聲帶的張力及運(yùn)動(dòng)。喉神經(jīng)支配重建術(shù)中同側(cè)或?qū)?cè)頸襻與受損 RLN吻合是較為認(rèn)可的神經(jīng)修復(fù)方式，對(duì)于神經(jīng)損傷病程＞3年者，需聯(lián)合聲帶內(nèi)移及杓狀軟骨內(nèi)移等手術(shù)，以期得到更好療效，以及骨骼肌橋接、靜脈橋接修復(fù)RLN缺損也在不斷的研究中。

2.2 BVCP 臨床上治療BVCP的主要方法有氣管切開、單側(cè)聲帶外展術(shù)或切除術(shù)和杓狀軟骨全部或部分切除術(shù)、喉返神經(jīng)修復(fù)術(shù)。氣管切開是治療BVCP的常見(jiàn)方法，但氣管切開后患者的生活質(zhì)量明顯下降，有研究提出緊急內(nèi)窺鏡下聲帶側(cè)移可作為雙側(cè)外展性 VCP氣管切開術(shù)的代替方案。早期的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)了杓狀軟骨次全切除術(shù)術(shù)后的發(fā)音功能要優(yōu)于全切除術(shù)，但兩者在改善通氣方面無(wú)明顯差異。Misiolek等比較了頸內(nèi)徑路杓狀軟骨加聲帶后部切除與頸外徑路聲帶外移的效果，證實(shí)了喉外手術(shù)的效果與喉內(nèi)手術(shù)效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著CO2激光的出現(xiàn)，研究發(fā)現(xiàn)喉外徑路與內(nèi)鏡CO2激光杓狀軟骨切除治療BVCP，兩組發(fā)聲時(shí)聲門閉合較術(shù)前均有不同程度的增大，發(fā)現(xiàn)喉外組的增大有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，激光組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組都能建立足夠的氣道，緩解呼吸困難。此外，通過(guò)二氧化碳激光來(lái)治療BVCP，此法創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)單易行及術(shù)后可有效改善呼吸功能。避免了氣管切開術(shù)造成的痛苦及增加肺部感染的機(jī)會(huì)，還能使聲帶膜部保持正常，從而能較好地保留患者的發(fā)聲功能。總的來(lái)說(shuō)，CO2和二極管激光的新技術(shù)是治療BVCP的安全替代方案，但此手術(shù)的主要缺點(diǎn)是容易引起粘連和瘢痕，導(dǎo)致二次手術(shù)或者多次手術(shù)。目前也有人認(rèn)為等離子杓狀軟骨切除治療BVCP有很多優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單、手術(shù)創(chuàng)面小、并發(fā)癥少、出血少及術(shù)后恢復(fù)快等。

對(duì)于BVCP的治療，其實(shí)非喉返神經(jīng)修復(fù)術(shù)療效更佳，但喉返神經(jīng)修復(fù)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于不影響患者的發(fā)音功能，主要包括喉返神經(jīng)減壓術(shù)、頸袢神經(jīng)肌肉蒂環(huán)杓后肌移植術(shù)及膈神經(jīng)替代喉返神經(jīng)修復(fù)術(shù)等。鄭宏良等認(rèn)為膈神經(jīng)喉返神經(jīng)吻合內(nèi)收肌支環(huán)杓后肌植入術(shù)較頸袢肌蒂植入術(shù)更能有效地恢復(fù)聲帶吸氣性外展運(yùn)動(dòng)，近年來(lái)又提出一側(cè)半膈神經(jīng)轉(zhuǎn)位修復(fù)喉返神經(jīng)治療BVCP效果可，又能保持嗓音功能，手術(shù)成功率高，且并發(fā)癥概率低。

總的來(lái)說(shuō)，對(duì)于VCP的治療目前國(guó)際上還缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)在可以肯定的是對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)的VCP，根據(jù)患者的實(shí)際情況及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件提供個(gè)性化的治療方案，從而盡可能減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，改善患者的生活質(zhì)量。