慢性化膿性中耳炎治療新進展

沈志森

作者單位： 315040寧波，寧波市醫療中心李惠利醫院

慢性化膿性中耳炎（CSOM）是常見的耳鼻咽喉科疾病，定義為中耳黏膜、鼓膜或深達骨質的慢性化膿性炎癥。其臨床特點主要表現為耳內間斷反復流膿或持續流膿、鼓膜穿孔及聽力下降，嚴重者還伴有顱內外并發癥。根據病變性質及程度的不同，選擇適當的治療方法顯得尤為重要。本文對 CSOM 的治療進展作一綜述。

1 CSOM簡介

CSOM發病率較高，并可能導致嚴重的顱內外并發癥。現已發現的CSOM危險因素包括具有急性和復發性中耳炎的病史、父母慢性中耳炎病史和環境擁擠等。雖然從臨床角度看，既然CSOM來源于治療失敗或治療不徹底的急性中耳炎，那么CSOM與急性化膿性中耳炎（AOM)的危險因素之間可能存在一定聯系，如過敏、反復上呼吸道感染、母乳喂養、性別、父母年齡或被動吸煙等。但并無相關研究數據表明AOM的危險因素與CSOM之間的關系。

CSOM的發生受多因素共同調控，研究表明其發病機制與環境因素、遺傳因素及咽鼓管的解剖和功能有關。在CSOM中，細菌可以通過咽鼓管從鼻咽到達中耳，或者通過非完整鼓膜從外耳道到達中耳。其中，CSOM常見的需氧細菌感染包括銅綠假單胞菌（占18%～67%）、金黃色葡萄球菌（14%～33%）、革蘭陰性菌[如變形桿菌、克雷伯菌和大腸桿菌（4%～43%）]及流感嗜血桿菌（1%～11%）；最常見的厭氧菌是類桿菌（1%～91%）和梭菌屬（4%～15%）。CSOM最常見的后遺癥是聽力喪失，無論是傳導性聽力損失還是感音神經性聽力損失，這可能影響幼兒的語言發展和學習進步。中耳的慢性感染，引起中耳流膿、鼓膜穿孔，甚至聽骨鏈斷裂，導致傳導性聽力損失范圍在20～60 dB。

根據病理及病變范圍，可將CSOM分為3類。（1）單純型：此類最為常見，多于上呼吸道感染后出現，耳流膿，多為間歇性，呈黏液性或黏液膿性，一般不臭，量多少不等，上呼吸道感染時，膿量增多，檢查見鼓膜中央部穿孔，一般易于干耳。（2）骨瘍型：又稱壞死型或肉芽型，組織破壞較廣泛，特點是耳流膿多為持續性，不易干耳，上鼓室和聽骨周圍常有肉芽并且鉆膜明顯腫脹。（3）膽脂瘤型：非真性腫瘤，耳內流膿量少，可有白色鱗片、豆渣樣物，惡臭，有時可出現頭痛及聽力明顯下降。2004年，中華耳鼻咽喉頭頸外科學會在西安會議中將膽脂瘤列為獨立的疾病。

2 CSOM的治療

2.1 局部治療 以往在發展中國家，乙酸鋁、硼酸、碘粉和聚維酮碘由于其低成本和可用性，通常用于CSOM的治療。雖然循證醫學顯示單獨的耳清洗在治療耳流膿及鼓膜穿孔等方面與不治療無明顯差異，但是也有報道指出清理耳內黏性分泌物可以增加局部抗菌藥物的療效，從而更好的進行CSOM治療。自1950年以來，含有抗炎成分或不含抗炎成分的抗生素滴耳劑被大量推廣用于CSOM的治療。自20世紀90年代以來，氟喹諾酮類藥物滴劑已用于治療CSOM。CSOM根據WHO標準定義，即耳穿孔通過至少2周的鼓膜穿孔。外用滴耳液的總成功率（干耳）從40%升到100%。全身使用抗生素或抗生素滴耳液治療耳漏比單獨使用耳清洗劑更有效。局部抗生素與類固醇聯合應用與局部抗生素單獨應用相比的好處尚未得到正式評價。局部和全身抗生素聯合治療在耳漏消退方面并不比單獨使用局部抗生素更有效。局部喹諾酮類藥物似乎比非喹諾酮類滴耳液更有效。局部0.3%氧氟沙星耳溶液的治愈率是其他局部或全身應用抗生素的2.67倍。雖然滴耳液的耳毒性可忽略不計，但外用喹諾酮類藥物治療可能具有導致繼發性真菌過度生長的副作用。隨著這些滴耳液使用率的增高，這種并發癥的發生率也隨之增加。

2.2 全身治療 全身應用抗生素被建議作為CSOM的初始治療或局部治療失敗時的次要治療。若AOM合并全身癥狀，應口服或靜脈使用抗生素。全身抗生素治療比耳清洗劑局部治療更有效。抗生素的使用種類可針對膿液培養結果進行選擇。術前使用抗生素有利于干耳。

2.3 手術治療 CSOM手術的原則是去除病灶，預防并發癥，干耳并盡可能地改善聽力。根據CSOM的類型及病變范圍，選擇不同的手術方法。隨著現代科技的發展，CSOM手術方式也更加多樣化，向著更微創、更精準及個體化的方向發展。單純乳突根治術是將中耳乳突病灶清除，并通過切除外耳道后上壁保持引流通暢的手術方式。因用此方法后患者的聽力損失較大，現僅僅用于全聾或幾乎全聾的膽脂瘤型患者。改良乳突根治術保留了剩余骨膜、聽小骨、鼓室黏膜及咽鼓管，為聽力的保存或重建做準備。乳突根治加鼓室成型術是目前治療CSOM（伴膽脂瘤或不伴膽脂瘤)的主要手術方式。其中乳突根治術分為完璧式和開放式，完璧式乳突根治保留外耳道原解剖結構，適用于不伴膽脂瘤或乳突氣化較好的CSOM；開發式乳突根治病灶清除較為徹底，但造成了正常解剖結構的破壞。鼓室成型術按照Wullstein分型進行劃分，Ⅰ型：聽骨鏈完整，單純的鼓膜修補；Ⅱ型：聽骨鏈殘缺，一般為錘骨柄壞死，修補后的鼓膜與錘砧骨相接；Ⅲ型：錘砧骨殘缺，但鐙骨活動好，修補后的鼓膜與鐙骨相接；Ⅳ型：鐙骨無板上結構，底板活動好，修補后的鼓膜貼于鼓岬上，形成包括咽鼓管和圓窗的小鼓室；Ⅴ型：鐙骨底板固定，半規管開窗術。CSOM的手術術式變化多樣，各有優缺點。實際中應根據患者病變范圍、聽力情況及自身解剖結構等特點按照 CSOM 的治療原則進行全面考慮。

2.4 聽力重建 近年來，隨著科技的發展，術后聽力重建也取得了較大的成果。中耳植入體已廣泛應用于臨床，主要有刺激顳骨骨導、鼓膜或聽骨鏈等不同的作用方式。在慢性引流性耳聾患者中，骨錨式助聽器（BAHA）被認為是傳統骨傳導助聽器的良好替代品。BAHA在20世紀80年代開始使用，它的原理是通過刺激顳骨骨導來改善聽力，適用于傳導性聾或單側感音神經性聾的患者。CSOM被認為是人工耳蝸植入的禁忌證，因為具有顱內感染的風險。然而，最近的兩項研究包括19例CSOM患者，其中1例平均隨訪18個月，其余4年，顯示這些患者可以安全地完成人工耳蝸植入。

2.5 其他治療 除了藥物保守治療和手術治療，CSOM 的其他治療還在進一步探索之中。研究表明，先天免疫和細胞因子基因的多態性與中耳炎的發生風險密切相關。還有與中耳解剖、黏膜功能相關的一些基因在中耳炎的發生、發展中發揮重要作用，因此衍生出的免疫治療及基因治療也得到了廣泛關注。特別是先天性基因和免疫的作用，例如修飾基因，以及細菌生物膜的作用需要進一步研究，這些可以成為新療法的目標。

3 總結

綜上所述，目前CSOM的治療可從藥物保守治療、手術治療、術后聽力重建、免疫及基因等多方面進行。但治療中所面對的挑戰不容小覷，其中有幾點問題值得深思：（1）CSOM保守治療中，抗生素的種類及治療時間還未達成共識；（2）雖然CSOM的病因學及預防研究還不完善，但急性中耳炎的治療應給予及時治療，避免轉為慢性；（3）CSOM與免疫因子及基因間的復雜關系還未闡明，有望成為治療CSOM的新方法。

(參考文獻略，讀者需要可向編輯部索取)