回盲部病變臨床特點及診斷研究進展

冉婕熙　綜述，高　青審校（重慶醫科大學附屬第一醫院消化內科，重慶 400016）

回盲部為消化系統的“中間地帶”，該部位解剖結構復雜，淋巴組織豐富，是各種消化道疾病的好發部位，常見闌尾炎、腸結核、克羅恩病（CD）、潰瘍性結腸炎（UC）、息肉等炎性病變。隨著生活方式、環境等的改變，腫瘤性病變的發病率也逐年上升，以腺癌、淋巴瘤為主。但由于該區域位置隱蔽，早期臨床癥狀常不典型，容易被漏診、誤診，鑒別診斷十分困難。伴隨各種影像學及內鏡技術的發展，回盲部病變的檢出率在不斷提高。現就常見回盲部病種的臨床特點及診斷研究進展進行綜述。

1　回盲部解剖結構及生理特點

回盲部位于右下腹，是以回盲瓣為中心的區域，主要包含回腸末端、闌尾、升結腸初始端及盲腸各10 cm左右的范圍[1]，盲腸為大腸起始部，粗而短，大部分被腹膜包裹，略可移動。回盲交界處形成回盲瓣，是重要的解剖標志，因回腸末端與盲腸幾乎成90°，導致腸套疊常發生在此。作為一個機械性屏障，既可以防止小腸內容物過快進入大腸，又可以防止大腸內容物倒流入小腸，在結腸細菌大量繁殖進而侵犯小腸中起一定的保護作用。闌尾是近端開口于回盲瓣下且遠端為盲端的盲管，由于闌尾動脈為一種無側支終末動脈，當發生血運障礙時，易發生壞死。整個回盲部淋巴組織非常豐富，因此，作為腸道黏膜的防御屏障，在抵御腸道細菌感染時鑄就了一道天然防線，反之，也導致了諸多以侵犯淋巴組織為主的疾病易在此發生。另外，回盲部腸腔寬腸壁薄，食糜停留時間長，也是其易好發炎性病變的生理解剖基礎。

2　回盲部病變的病因構成

以往研究報道，回盲部病變以良性病變為主，次之惡性腫瘤[2-3]。近年研究顯示，惡性腫瘤發病率呈逐漸上升趨勢[4]，因此，回盲部病變的早診斷、早治療刻不容緩。

3　回盲部病變常見病因臨床診斷要點

3.1回盲部炎性病變的臨床和輔助檢查特點

3.1.1炎癥性腸病（IBD） IBD是近年研究熱點，是一種由多病因引起的、異常免疫介導的腸道慢性和復發性炎癥，病變可累及全消化道，主要包括UC、CD和病理學不能確定為UC或CD的未定型結腸炎[5]，由于缺乏診斷“金標準”，目前，對于IBD的診斷是在綜合臨床表現、輔助檢查并在排除其他疾病基礎上做出的[6]，臨床上主要表現為腹痛、腹瀉，其中UC多合并黏液膿血便，CD相對特異臨床表現包括肛周膿腫、瘺管形成。除此之外，IBD的腸外表現也不容忽視，常見有皮膚黏膜、肝、膽、骨、關節改變等，當出現上述腸外表現時常需仔細與白塞氏病作鑒別診斷[7]。腸鏡加病理活檢為其主要檢查方法，UC主要鏡下表現為連續彌漫分布的多發小潰瘍及糜爛，黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失，充血水腫明顯，以結腸黏膜及黏膜下為主，緩解期可見結腸帶變淺或消失、假息肉和橋形黏膜，病理活檢示固有膜全層彌漫性炎癥、隱窩膿腫形成等；CD以末端回腸及鄰近結腸病變為主，呈穿壁性炎癥，鏡下多為節段性、非對稱性分布的黏膜炎癥，縱行或阿弗他潰瘍、鵝卵石改變，較典型的病理學改變包括非干酪樣肉芽腫、阿弗他潰瘍、裂隙狀潰瘍。一般情況下，根據以上臨床表現、腸鏡及病理學檢查，二者不難鑒別，但當其均累及結腸時，鑒別較困難，因此，臨床需要方便準確、非侵入性、廉價的檢測指標及方法實現IBD的鑒別診斷、評估分期和療效判定，由此，糞便鈣衛蛋白及血清自身抗體對IBD診斷價值的研究掀起新一輪高潮，其中，核周型抗中性粒細胞胞質抗體（PANCA）、抗杯狀細胞抗體（GAB）、抗胰腺外分泌腺抗體（PAB）和抗釀酒酵母抗體（ASCA）是比較有代表性的相關自身抗體[8-10]，對于IBD的診斷和鑒別診斷、活動度分期等方面有不同的作用。研究顯示，PAB可作為CD的血清標志物，PANCA可作為UC的血清標志物，可分別用于CD和UC的鑒別診斷；GAB是與IBD相關的一種自身抗體，可作為IBD的輔助診斷，但不適用于CD與UC的鑒別診斷[11]。

3.1.2腸結核腸結核是結核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染，主要位于回盲部，多繼發于肺結核。常見臨床表現有腹痛、腹脹、腹瀉或便秘交替、食欲減退、體重減輕及結核中毒癥狀，腸鏡仍為首選檢查，典型鏡下表現有環形潰瘍、回盲瓣病變、腸腔變窄、炎性息肉形成等，病檢以發現干酪樣壞死或找到結核分枝桿菌為診斷“金標準”，但其陽性率低[12]。影像學檢查作為一種非侵入性的檢查，不僅可以顯示腸道病情情況，而且還可以顯示腸外病變，是對傳統內鏡檢查的重要補充。研究表明，淋巴結環狀強化或中心壞死、回盲瓣病變、腸壁非對稱性增厚、腹水等征象對腸結核有提示意義[13]。由于腸結核和CD在臨床癥狀、影像學檢查、內鏡表現及病理活檢等方面均很相似，二者的鑒別診斷仍為世界性難題[14]。目前，對腸結核和CD鑒別診斷的研究層出不窮，一個關于二者臨床及輔助檢查鑒別要點的模型值得關注[15]，研究提出，在臨床表現方面，PPD試驗陽性、腹水、肺結核病史、盜汗多提示腸結核可能性大，而血便、肛周膿腫更多見于CD。CT小腸造影（CTE）檢查顯示，淋巴結環狀強化或中心壞死、回盲瓣累及傾向于腸結核的診斷，節段性病變、木梳征則更支持CD，根據logistic回歸分析顯示，上述指標的敏感度、特異度及準確率均在90%以上，值得在臨床上推廣應用。另外，關于干擾素γ釋放試驗（IGRA）及ASCA鑒別二者的研究引起人們廣泛關注，研究表明，IGRA用于診斷ITB的特異度85%，ACSA用于診斷CD的特異度達83%，因此，在沒有獲得診斷“金標準”的情況下，IGRA和ASCA在鑒別二者時有重要參考價值[16]。臨床實踐中，經驗性抗結核試療作為一種集鑒別診斷和治療于一體的方法，也不失為一種選擇，但需嚴格把握適應證[17]，并及時準確判斷療效。

3.1.3急性闌尾炎急性闌尾炎為外科急腹癥之首，占普外科住院患者的10%～15%[18]，根據典型轉移性右下腹疼痛、麥氏點壓痛、反跳痛，診斷不難，但有約30%闌尾炎臨床表現不典型[19]，臨床上誤診病例也時有發生，因此，常需借助輔助檢查明確診斷。腹部X線平片作為常規檢查項目之一，簡單方便，可提示某些異常X線改變，且在排除腸梗阻、腸穿孔、尿路結石等鑒別診斷時有重要意義，但由于其特異性及敏感性均不高，使用較少；超聲具有無創、便宜、檢查時間短等優點，在闌尾炎的診斷及鑒別診斷中被廣泛應用，對于妊娠婦女及不耐受其他檢查的患者，常為首選影像學檢查，闌尾炎在彩色多普勒超聲下主要表現為闌尾腫脹、充血、滲出，伴或不伴與周圍組織粘連，嚴重者可形成膿腫，因超聲診斷有賴于闌尾炎癥程度及闌尾位置，且對穿孔性闌尾敏感性較低[20]，使用也相對受限。對于超聲診斷困難的闌尾炎，應早期選擇腹部CT檢查，不僅能快速、高效地明確診斷，還能為早期手術、減少并發癥爭取時間，為診斷闌尾炎的首選影像學檢查。闌尾炎平掃可見闌尾增粗，邊界模糊，周圍脂肪間隙內見云霧狀高密度影，增強掃描見闌尾壁均勻強化[21]。

3.1.4腸息肉腸息肉包括增生性息肉、腺瘤性息肉和息肉病綜合征[22]，因腺瘤-腺癌序貫發生的理論被越來越多的學者認可，故腺瘤性息肉及息肉綜合征通常被認為是癌前病變，早診斷及早治療在預防腸癌的發生上尤為重要。影像學檢查對于早期腸息肉敏感性均較低，易出現漏診，故其診斷主要依靠內鏡，但僅憑肉眼直視不能明確息肉病理學類型，常需結合病理活檢明確診斷，不過，息肉摘除后的出血、感染、電凝綜合征等風險也增加，內鏡窄帶成像技術（NBI）結合放大內鏡（ME）的出現則可彌補這一缺陷。目前，新型的ME能清晰顯示消化道黏膜腺管開口及細微血管結構[23]，可進一步提高腸息肉的診斷水平。

3.2回盲部腫瘤性病變的臨床和輔助檢查特點

3.2.1回盲部良性腫瘤研究報道，回盲部良性腫瘤少見[2-4]，常見病種有脂肪瘤、腺瘤等，臨床表現多為腹痛、腹脹、腹瀉等非特異癥狀，少見消化道出血，當腫瘤長到一定程度后可因急性腸梗阻起病，確診主要依靠腸鏡及病理檢查，鏡下良性腫瘤外形多規則，無壞死及潰爛，腹部增強CT也有助于明確腫塊性質，增強掃描無或少血流信號，當為黏膜下隆起病變時還可借助超聲內鏡明確病變性質。目前，微探頭超聲內鏡（MPS）已廣泛應用于臨床工作中，不僅能清楚顯示腫塊大小、外形及其周圍組織，而且能準確判斷病變的性質，與常規內鏡相比，其最大的優勢在于能輕松通過腸腔狹窄部位，使得回盲部病變的診斷準確率進一步提高[24-25]。

3.2.2回盲部惡性腫瘤近年來，回盲部病變惡性腫瘤發病率在逐漸增高，以腺癌、淋巴瘤常見，因此，早診斷、早治療是提高腫瘤生存率的關鍵所在。回盲部惡性腫瘤常以右下腹痛、右下腹包塊形成、消化道出血、體重減少等起病，少數并發急性腸梗阻、腸套疊而就診，超聲檢查常表現為回盲區實性占位，胃腸道鋇餐可見不規則充盈缺損伴龕影，黏膜中斷，CT、MRI不僅可明確病變性質，同時還能為臨床治療及手術方案的制定提供可靠依據。目前認為，多層螺旋CT是診斷回盲部病變最重要、最準確的影像學檢查方法[26]，常見病變腸壁不規則增厚或管腔內見不規則結節，除此之外，向周圍侵犯及遠處轉移的淋巴結或臟器是提示惡性腫瘤的重要征象。腸鏡檢查可直視病變外觀、能明確病變性質，是腸道病變的首選檢查，其癌腫表現為不規則隆起伴潰瘍，呈菜花狀，病變與周圍組織分界欠清。病理檢查可找到腫瘤細胞，是診斷“金標準”。回盲部淋巴組織豐富，是淋巴瘤的好發部位，回盲部潰瘍型淋巴瘤，常需與腸結核、CD鑒別，三者多侵犯黏膜下組織，若取材表淺，容易造成病理檢查陰性。因此，當臨床診斷傾向淋巴瘤時，必須深鑿才能獲得滿意組織[27]，必要時結合影像學檢查綜合考慮。

4　小　結

回盲部病變類型多樣，臨床表現無特異性，鑒別診斷困難，常需綜合病史、輔助檢查及治療效果判斷，尤其是輔助檢查的選擇，對正確診斷回盲部病變至關重要。纖維結腸鏡直接、客觀，能初步定性，腹部CT能確定病變的部位及范圍，綜合二者能有效提高對回盲部病變的確診率。對于腸結核和CD鑒別困難時，血清學結果可作為診斷參考指標，必要時可選擇診斷性抗結核治療。近年來興起的超聲內鏡、ME等新型檢查方法可在一定程度上彌補傳統檢查的不足，值得在臨床廣泛推廣，從而更進一步提高回盲部病變診斷準確率。