羊水栓塞的早期識別與團隊流程化搶救1例

黃　英，劉利熙，韓　薇（成都市武侯區第三人民醫院，四川610043）

羊水栓塞（amniotic fluid embolism）是指在分娩過程中羊水突然進入母體血液循環，引起肺栓塞、休克和發生彌散性血管內凝血（DIC）、腎功能衰竭等一系列嚴重癥狀的綜合征。羊水栓塞可發生在妊娠早、中期的流產、引產或鉗刮術中，但情況較緩和，很少造成產婦死亡；發生在足月分娩者的死亡率可高達70%～80%，該病發病急，病情兇險，是造成產婦死亡的重要原因之一[1]。羊水栓塞在我國占孕產婦死亡率的9.2%[2]。及時識別羊水栓塞并組織多學科的團隊聯合搶救，可以顯著改善羊水栓塞母兒預后。現將本院成功救治1例分娩過程中發生羊水栓塞孕婦的經驗報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料患者女，41歲，于2017年9月24日23：07因“停經39+4周，陰道少量血性分泌物1+h”入院。于2017年9月25日6：30患者宮口開3 cm，進產房；7：20 胎膜自破，羊水清亮 100 mL。7：30 患者宮口開8 cm，突然發生寒戰、煩躁、胸悶、嗆咳、呼吸困難、發紺，驚厥、抽搐5 s，意識喪失，血壓進行性下降，考慮羊水栓塞可能，立即予以搶救。

1.2搶救方法立即靜脈給予氫化可的松200 mg。監護儀無法測出血壓，心率140～160次/分，氧飽和度85%～87%，患者全身發紺、煩躁，啟動院內產兒科急救，氣管插管機械通氣，在產房行急診剖宮產。8：09新生兒娩出，體重4 250 g，新生兒Apgar評分6分-8分-10分。8：11胎盤娩出，子宮收縮乏力，給予按摩子宮、欣母沛、縮宮素、益母草等促子宮收縮后，出血約2 500 mL，與產婦丈夫溝通，決定立即行子宮次全切除術。9：44子宮次全切除術后，子宮殘端廣泛滲血，陰道仍活動性出血，腹部切口出現廣泛滲血，給予大量成分輸血，補充凝血因子、血小板、纖維蛋白原、凝血酶原復合物。行右側髂內動脈結扎術、右輸卵管切除術，宮頸殘端縫扎止血。

整個搶救過程中患者共計出血量11 100 mL，尿量5 270 mL。共計使用紅細胞懸液29.5 U、血漿5 650 mL、血小板1 U、冷沉淀1治療單位、人血清蛋白90 g、纖維蛋白原5.0g、凝血酶原復合物600U和其他補液量7750mL。

經區、市產急救辦專家及本院產兒科急救應急領導小組全力配合，從發生羊水栓塞到最后完成搶救，全城專家耗時12 h。9月25日17：55該患者轉到市婦兒中心醫院。繼續輸入新鮮冰凍血漿、紅細胞懸液、血小板，給予護肝、抗炎、穩定循環等治療，病情逐漸平穩。

1.3結果經多學科聯合搶救，10月17日，患者一般情況好并予以出院。

術后診斷：（1）羊水栓塞；（2）DIC；（3）多器官功能衰竭；（4）產后出血；（5）失血性休克；（6）失血性貧血；（7）G7P5+2（孕7次，產5次，流產2次）39+5周孕剖宮產一活女嬰；（8）足月成熟兒；（9）新生兒窒息；（10）臍帶纏繞；（11）子宮次全切除術后。

2　討　論

孕婦分娩過程中發生羊水栓塞極為兇險，若不及時搶救，預后很差。本院該例患者分娩過程中發生羊水栓塞得到了及時的診斷和多學科聯合救治，最終搶救成功。總結經驗如下。

2.1團隊搶救治療措施多學科團隊流程化搶救包括：初級和高級生命支持、心肺復蘇、針對凝血功能障礙的及早處理、液體管理、胎兒的快速娩出、抗過敏和后續的重癥監護病房（ICU）及相關內科的處理。

除產科外，需要協作的相關科室有麻醉科、血庫、手術室、藥房、檢驗科、內科、外科、ICU和行政管理部門等，組成以產科為中心的搶救團隊，由1位有經驗的產科高年資醫生作為搶救團隊的領導，搶救團隊的每位成員各司其職，互相進行有效溝通，使搶救工作快速而有效地進行。團隊搶救治療措施具體如下。

2.1.1生命支持，改善低氧血癥保持呼吸道通暢，立即氣管插管器械通氣。立即采取的措施包括：建立通暢的氣道、正壓面罩給氧，氧流量為5～10 L/min，維持血氧飽和度和血壓的穩定，血氧飽和度大于或等于90%，動脈血氧分壓大于或等于65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。盡早氣管插管是搶救成功的關鍵之一。

2.1.2開放2個以上的靜脈通路液體復蘇首選乳酸林格液，保持收縮壓大于或等于90 mm Hg。根據血壓調整，酌情使用苯腎上腺素或去甲腎上腺素，配合升壓并減慢心率。中心靜脈置管對維持液體平衡和保證液體的輸入有重要作用。

2.1.3解除肺動脈高壓采取以下措施解除肺動脈高壓：（1）30～90 mg罌粟堿靜脈推注，再將 100～200 mg罌粟堿加入100 mL 5%葡萄糖溶液中靜脈滴注維持，每天用量小于300 mg，使冠狀動脈和肺血管擴張。（2）250 mg氨茶堿加入100 mL 5%葡萄糖溶液靜脈滴注，擴張冠狀動脈及氣管平滑肌。（3）10～20 mg 654-2注射液靜脈推注或靜脈滴注，30～60min重復1次，解除痙攣，改善微循環。

2.1.4抗休克（1）容量治療：膠體液、晶體液擴容。（2）升壓：升壓藥首選多巴胺，20～40 mg多巴胺溶于生理鹽水中。（3）糾正酸中毒：根據動脈血氣中堿剩余BE值和HCO3-計算使用5%NaHCO3。（4）防治心力衰竭：0.2～0.4 mg毛花苷丙注射液（西地蘭）靜脈注射。注意電解質平衡。

2.1.5防治DIC （1）繼發纖溶期：纖維蛋白原4～6 g，及時、足量；（2）抗纖溶藥物：6-氨基己酸、氨甲苯酸。（3）補充凝血因子：補充新鮮血漿。

羊水栓塞合并DIC兇險，其出血表現為大量的不凝血，快速補充凝血因子、纖維蛋白原和紅細胞至關重要。輸注濃縮紅細胞供血紅蛋白維持在7～8 g以上。新鮮冰凍血漿中包括了幾乎所有的凝血因子，快速大量輸注血漿可以改善母兒預后。

2.1.6預防腎功能衰竭利尿：20～40 mg呋塞米入壺注意出入量平衡。

2.1.7預防感染選用廣譜抗生素，盡量使用對腎功能無損害的藥物。

2.1.8子宮切除子宮切除指征根據經驗應達到兩條：（1）保守治療無效，已無方案；（2）患者陰道出血多，已威脅到患者生命安全，必須要通過子宮切除解決。

2.1.9監護措施在積極處理的同時要對羊水栓塞患者進行嚴密的監護，包括心電監護、持續血壓監測、血氧飽和度及出入量監測。

2.2羊水栓塞預防羊水栓塞預防措施包括：（1）加強宣傳孕婦保健知識和產前檢查，注意誘發因素，早期發現前置胎盤、胎盤早剝等并發癥并及時處理。嚴密觀察高危患者，如剖宮產、有多次人工流產史、急產者，警惕該病發生。（2）嚴格掌握人工破膜的指征和時間，人工破膜應在宮縮的間歇期，破口要小并注意控制羊水的流出速度，不宜剝膜。（3）正確應用縮宮素非常重要，要有指征、記錄、家屬簽字，宜低劑量、低濃度，并控制速度，防止宮縮過強，并有專人看護。產力過強、急產應使用縮宮素抑制劑。（4）做好產時及產后觀察，及時發現異常情況。（5）產房必須備有搶救流程圖、急救藥品，保證搶救器材完好，專人管理，每班嚴格交接，檢查有無缺損、過期，隨時補充[3]。

2.3正確判斷、早期識別羊水栓塞產婦在分娩過程中，不明原因的血氧飽和度下降，使用宮縮劑過程中出現過敏性反應和原因不明的嚴重宮縮乏力且對宮縮劑無反應，出現這3點應視為羊水栓塞的早期表現[2]。同時要多與產婦進行溝通，重視引起羊水栓塞的發病誘因及高危因素，及早發現羊水栓塞的先兆癥狀，力求早期確診，避免延誤病情。

綜上所述，羊水栓塞是嚴重的分娩并發癥，發病兇險，病死率高，其發病原因可能與羊膜腔內壓力過高、血竇開放、胎膜破裂后等因素有關。高齡初產、經產婦、子宮收縮過強、急產、胎膜早破、胎盤早剝、前置胎盤、子宮破裂和剖宮產等是羊水栓塞的誘發因素。早發現、早診斷，團隊流程化及時搶救是羊水栓塞救治成功的關鍵[4]。