膝關節鏡圍手術期加速康復模式的研究進展

崔 琳，孫 瑛，邱琛茗，鄧 冰，李志強，康 夏，劉金標

作者單位：610083成都,西部戰區總醫院骨科（崔 琳，鄧 冰，李志強，康 夏，劉金標），干部病房（孫 瑛），心血管內科（邱琛茗）

膝關節鏡手術是目前國內外開展最廣泛的骨科微創手術之一，因其創傷小、費用低、圍手術期短等優點，得到了醫患雙方的高度認可。加速康復外科（ERAS）是外科發展的重要方向之一，1997年丹麥學者Kehlet等[1]首次提出ERAS的概念，原南京軍區總醫院黎介壽院士將其形象翻譯為“加速康復外科或快速通道外科”[2]。ERAS可明顯改善患者手術效果及促進功能恢復，盡早盡快地提高患者的生活適應度和自信心。ERAS的核心理念在于通過一系列圍手術期處理的優化措施，緩解機體對手術創傷的應激反應，使患者達到快速康復的目的。它既要求手術微創，又要求對患者實施圍手術期的康復管理[1-3]。目前國內外大量研究證實，ERAS具有確實可行的加快手術患者術后康復的效果[4-5]。膝關節鏡手術是一種骨科廣泛開展的微創手術，其本身就與ERAS的理念具有一致性。將ERAS的理念和措施引入膝關節鏡術后臨床康復，科學地制定膝關節鏡手術圍手術期干預措施和康復管理，有利于促進患者機體功能的快速恢復，減少患者疼痛及心理負效應。

1 術前優化流程

1.1 術前宣教 術前宣教是一種重要手段，可提高患者術前對疾病的認知度、對治療的依從性。一般而言，膝關節病痛會帶給患者生活、工作等諸多不便，嚴重影響患者的生活質量。一方面患者既希望通過手術治療盡快康復，另一方面又對手術產生恐懼，害怕手術帶來的創傷。需耐心解答患者的問題，可以綜合運用文字闡述、形象圖片描繪、手術模型演示、對比手術講評等，告知患者關節鏡微創手術的優點與不足，由此幫助患者建立手術成功、治愈疾病的信心。根據患者的文化程度、心理素質、家庭支持系統，采取個性化的術前宣教方案，如手術前注意事項、術后疼痛處理方法、術后臥床時間、術后進食時間及食物組成搭配、術后下床活動及負重時間、術后疼痛預防與治療等相關知識及治療方案、術后功能鍛煉的具體方法等內容[6]。

1.2 飲食指導 （1）術前營養狀況是評估手術后恢復的重要指標，術前需指導患者進食營養含量、種類豐富的食物，如蛋白含量高的肉類、魚類，富含維生素的蔬菜、水果等食物，既可增加營養供給，又能增加抵抗力及術后身體修復[7]。 （2）遵循術前常規，術前 6～8 h禁食，術前4 h禁飲。

2 疼痛管理

2.1 術前預防性鎮痛 患者術前的疼痛程度與關節活動度密切相關，開始功能鍛煉時間、平均住院日等是重要的評價指標，也是嚴重制約ERAS方案實施的關鍵性指標[8]。為了有效地控制患者的疼痛，ERAS建議采用手術前“預防鎮痛”的措施，如術前應用不影響血小板功能的藥物如塞來昔布或非甾體抗炎藥(NSAIDs)如氟比洛芬酯能抑制前列腺素合成，減輕炎癥反應[9]。有研究報道，采用術前少量藥物鎮痛，能有效得緩解膝關節鏡手術后發生的急性疼痛，并且患者24 h內阿片類藥物用量也明顯下降，且不增加并發癥發生率，可縮短住院時間、加快術后康復，有效減輕了社會醫療負擔[10]。

2.2 術中處理 （1）根據患者及醫院情況，個體化選擇麻醉方式，如股神經阻滯聯合全麻，聯合麻醉增加舒適性，減少并發癥。（2）關節腔內藥物應用：術中關節腔內注射嗎啡8 mg,全麻將要清醒時再靜脈給予帕瑞昔布鈉40 mg，可預防麻醉清醒后患者惡心、嘔吐，減少術后阿片類藥物使用。術后采用不同鎮痛藥物，通過各藥物的聯合、協同作用，提高鎮痛效果，減少單一鎮痛藥物的劑量，減輕各藥物的副作用[11]。另外有研究比較了膝關節手術患者麻醉方式與術后恢復的關系，發現坐骨神經阻滯麻醉與股神經阻滯麻醉，患者術后疼痛的視覺模擬評分法（VAS）評分、患者滿意度、康復時間、住院日等均無顯著差異[12-13]。

2.3 術后鎮痛 ERAS原則上建議手術后采取多模式鎮痛的方法，特別推薦選擇非甾體抗炎類藥物（NSAIDs），其鎮痛效果迅速、作用時間短。（1）術后前3 d肌注帕瑞昔布鈉 40 mg，2次/d；或靜滴氟比洛芬酯注射液 100 mg，2 次/d。 （2）個別患者可以采用自控式鎮痛泵（PCA）；（3）鎮痛效果不佳的患者，考慮輔助鎮痛藥物，如抗抑郁藥、鎮靜藥、肌松藥、抗焦慮藥等，該類藥物雖然沒有直接的鎮痛作用，但能改善術后患者常見的焦慮、睡眠不佳、肌肉張力過高等現象，間接提高了鎮痛藥物的效果。（4）冷療法利于改善膝關節鏡術后早期的夜間靜息疼痛及緩解腫脹，可減慢組織代謝，減少滲血，減慢血流，降低機體耗氧量，降低毛細血管的滲透性，促進局部血管收縮，促進術后早期消腫[14]。同時，冷療法還可提高痛覺閾值，從而發揮鎮痛作用[15]，直接或間接促進患者盡早行關節活動度訓練。有觀點認為，關節腔內注射NSAIDs，對軟骨細胞具有間接殺傷作用，可能損傷軟骨細胞和組織[16]。但更多的從事具體臨床工作的學者，在膝關節鏡術中關節腔注射該類鎮痛藥物，發現患者術后的疼痛不適感得到明顯緩解[17-18]。

3 術后并發癥的控制

3.1 關節積血 膝關節鏡手術中易出現關節腔內積血，其發生率約1%～2%。主要原因在于松解膝關節外側支持帶時易損傷膝外上動脈，并且在清理關節內滑膜時也容易損傷小血管。通常術后安置關節腔引流管來觀察關節積血，但安置引流管增加患者康復的心理負擔，影響術后早期下床[6]。ERAS原則上建議在術野干凈、無直視下血管損傷的關節手術后，可不放置引流管。對于必須放置引流管的病例，也應當及時早期拔除引流管，減少患者臥床時間，促進患者早期下床活動。

3.2 關節積液 關節積液也是關節鏡術后常見并發癥，其發生率在0～5%。關節積液可以造成患者關節手術后出現一系列嚴重癥狀，如關節腫脹、疼痛等。關節積液可能會在術后持續存在并且難以緩解，尤其是術前具有退行性骨關節炎的患者。目前通過加壓包扎、冰敷、抬高患肢等方法控制膝關節積液，并采用股四頭肌等長收縮訓練、踝關節踝泵運動、康復理療等方法消除膝關節水腫[7]。ERAS原則推薦綜合應用多項預防措施，盡可能減輕患者術后應激反應（包括生理、心理），通過盡快穩定膝關節內環境，加速促進患者加速康復。

4 系統的康復訓練

4.1 肌力的康復訓練 ERAS原則主張在有效控制患者疼痛的前提下，鼓勵患者術后早期下床活動。肌力康復訓練貫穿于術后康復訓練的全過程[19]，應遵循由弱到強、以不疲勞耐受的循序漸進原則。手術當日麻藥作用逐步消失后，為了盡快減輕患肢腫脹疼痛等不適感，需要耐心指導并有力督促患者行足趾屈伸運動、抬高患肢、踝關節背伸跖屈運動、股四頭肌等長收縮訓練等，促進下肢血液靜脈回流。術后早期的功能訓練既包括常見的阻抗、開閉鏈、彈力帶梯度訓練法，也包括目前提倡的肌電圖生物反饋技術、交互效應、電刺激訓練等。在病情允許的情況下，可扶拐下床小范圍的行走，從而提高膝關節周圍肌肉的緊張度，為重塑膝關節穩定性提供良好的基礎訓練。

4.2 關節活動度的康復 術后及時開始維持與恢復關節活動范圍訓練(ROM訓練)，可明顯減少膝關節因制動帶來的不良效應，如關節軟骨變形、疼痛、關節僵硬、粘連、膠原過度形成等，同時縮短術后的康復時間。術后關節活動度的康復主要包括以下幾點[20]：（1）肌肉適度牽拉練習；（2）髕股關節活動練習；（3）持續性的患肢關節人為被動練習等。

4.3 本體感覺的康復 本體感覺維持人體正常姿勢和保持平衡，是關節的運動覺、位置覺一種特殊表現形式，也是影響術后功能恢復的重要因素[21]，其感覺信息主要由關節周圍組織包括韌帶、肌肉、皮膚等產生[22]。隨著社會進步和康復醫學發展，越來越強調患者術后本體感覺康復的重要性。膝關節手術或者損傷后，膝關節周圍的本體感覺自然減退，導致中樞神經系統對肌肉的控制度降低，很容易導致關節再次損傷的發生。有研究發現，對膝關節術后患者進行早期本體感覺的訓練，明顯加快了術后關節功能康復，增加了患者膝關節的平衡功能及穩定性[23-24]。 ERAS推薦術后本體感覺訓練，主要內容包含以下幾點：體感刺激訓練、體感辨別訓練、主動運動及平衡訓練、被動運動訓練以及多系統綜合訓練[25]。

綜上所述，ERAS通過術前宣教、營養狀況最佳化、標準化的疼痛管理、術后并發癥的控制、系統的康復訓練等圍手術期處理措施，達到降低患者應激反應、減少并發癥、盡早康復的目的[26-27]。因此，ERAS貫穿患者圍手術期，可能是微創手術乃至大外科手術發展的趨勢，但ERAS融入膝關節鏡圍手術期的標準化方案及評價體系尚未完全建立，需要在今后的臨床工作中進一步研究完善。