聯馬團中國二級醫院日間手術麻醉管理模式構建及體會

任玉坤，安艷新，李宗玉，李 波，王 飛，王小霞

作者單位：250031濟南，原濟南軍區總醫院麻醉科（任玉坤，李 波，王 飛，王小霞），普通外科（安艷新），骨創傷外科（李宗玉）

隨著我國綜合國力的日益提升，中國維和部隊在維護世界和平的舞臺上扮演著越來越重要的角色。作為重要的衛勤保障力量，部署于多個任務區的中國維和二級醫院也發揮著重要的作用，充分利用好有限的醫療資源，是維和二級醫院完成任務的重要保證。日間手術作為一種新興的手術模式，能夠有效提高醫療工作效率，優化醫療資源配置，在維和二級醫院具有較高的實用價值。日前，筆者在聯合國駐馬里多層面綜合穩定特派團（簡稱聯馬團）中國二級醫院嘗試開展日間手術，取得一定的成效?，F將開展日間手術的麻醉管理方法和經驗總結如下，希望能夠為后續醫療分隊和其他任務區的中國維和二級醫院提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 基本情況 2017年6～11月中國維和二級醫院共實施需麻醉醫師參與的日間手術28例，患者來自孟加拉國、柬埔寨、塞內加爾、多哥等國維和部隊，均為男性，年齡21～48（31.6±7.4）歲，ASA 分級Ⅰ級。 其中全身麻醉 20例（闌尾炎8例，肌疝1例，髕骨閉合骨折1例，骨折內固定物取出2例，鎖骨閉合骨折2例，肩鎖關節脫位1例，腹股溝斜疝2例，掌骨閉合骨折2例，跖骨閉合骨折1例），麻醉時間 40～95（62.3±14.2）min；監測下的麻醉管理（MAC）8例（肛周膿腫3例，肛瘺1例，內痔2例，四肢腫物2例），麻醉時間 15～42（23.8±8.8）min。

1.2 日間手術麻醉管理方法

1.2.1 術前評估 外科醫師篩選符合條件患者后，于門診完成全部術前檢查檢驗，包括心電圖（ECG）、胸片、血尿糞常規、肝功生化、凝血功能及傳染病4項。麻醉醫師進行術前訪視，了解患者現病史、既往史、用藥史、過敏史及手術麻醉史，協同外科醫師進行病例篩選及麻醉風險評估，排除麻醉禁忌后預約手術時間。

1.2.2 麻醉前準備 囑患者手術前日晚餐后禁食，術前2～3 h飲用糖水400 ml（含糖50 g）。入院后向患者介紹可行的麻醉方式供患者選擇，向其介紹麻醉流程及相關風險，并著重向患者介紹日間手術與普通擇期手術的不同，征得患者同意后，簽訂麻醉知情同意書。

1.2.3 麻醉方法及管理 患者入室后開放靜脈通路，行ECG、脈氧飽和度（SpO2）、無創血壓（NBP）監測，術前靜注地塞米松10 mg，全身麻醉使用咪達唑侖、舒芬太尼、丙泊酚、苯磺酸順阿曲庫銨誘導，置入喉罩行機械通氣并監測呼氣末二氧化碳分壓（ETCO2），丙泊酚、瑞芬太尼持續泵入維持麻醉。MAC過程中使用丙泊酚持續泵注對患者進行鎮靜，面罩吸氧，通氣不良時行手控輔助呼吸。切皮前，切口周圍以0.375%羅哌卡因浸潤麻醉。術前及術中共補充晶體液20 ml/kg。術畢前15 min靜注氟比洛芬酯50 mg鎮痛，靜注昂丹司瓊8 mg防止術后惡心嘔吐。患者清醒且呼吸功能恢復后，于手術室進行麻醉后恢復觀察，根據改良Aldrete評分標準進行評分，患者達9分以上后轉入普通病房。

1.2.4 術后管理 手術結束5～6 h后，可口服非甾體抗炎藥（NSAIDs）鎮痛。術后麻醉醫師協同外科醫師查房，對患者術后疼痛、惡心嘔吐等情況進行對癥處理。根據改良PADS評分標準進行評分，達9分以上且在本國醫護人員陪同下方可離院，否則繼續留院觀察或住院治療。離院前告知相關注意事項、留存聯系方式并開具鎮痛藥。離院后24 h進行電話隨訪，采用數字等級評定量表評估疼痛程度，根據患者疼痛程度指導鎮痛藥物使用。出現嚴重并發癥者隨診。

1.3 結果 所有28例手術均未發生嚴重麻醉并發癥。患者均能在手術結束后5 min內蘇醒，15 min內轉入普通病房。隨訪中，3例（闌尾炎1例，肛周膿腫2例）反映在術日夜間疼痛加重，采用數字等級評定量表評估5～6分，口服布洛芬片后疼痛有所緩解。其余病例均在4分以下。所有病例均未發生術后惡心嘔吐。此外，在患者離院后24 h，負責隨訪的護士對其進行術后隨訪，并調查其對麻醉滿意度及影響因素，分為滿意、基本滿意和不滿意3個等級。結果滿意25例，基本滿意2例（闌尾炎1例，肛周膿腫1例），不滿意1例（肛周膿腫1例）。影響滿意度的主要因素包括疼痛和術后寒戰。

2 討論

國際日間手術學會(IAAS)將日間手術定義為：患者入院、手術和出院在1個工作日中完成的手術，除外在醫師診所或醫院開展的門診手術[1]。其優點包括縮短住院時間、降低院內感染發生率、節省治療費用等[2]。馬里維和任務區戰亂頻發，衛勤保障任務重，在二級醫院開展日間手術，能夠有效提高醫療工作效率，最大程度節省有限的醫療資源，利于醫院進行應急保障，提高部隊戰斗力。聯馬團中國二級醫院具備實施日間手術的硬件基礎和醫護人員資質，但相比國內醫院條件較為簡陋，作為日間手術的重要參與者，對麻醉醫師提出了更高的要求。

在具體的麻醉管理方面，筆者總結了如下經驗和體會：（1）嚴格病例篩選。在前期的診療過程中，發現部分國家尤其是欠發達國家少數維和人員存在不同程度的基礎疾病，且由于語言交流障礙、受教育程度及本國醫療體系水平差異，不能詳盡表述自身基礎疾病的治療情況，給麻醉工作帶來很大的隱患，因此，筆者在病例篩選過程中，全部選擇ASA分級Ⅰ級的患者；術前存在疼痛者往往提示需要更多的鎮痛藥物[3]，故排除長期慢性疼痛或術后可能存在劇烈疼痛患者；排除術后惡心嘔吐高風險患者。（2）術前準備。術前2～3 h飲糖水能夠降低患者胰島素抵抗，改善術前生理狀態，降低焦慮和饑餓感，不會增加誤吸風險[4]，有助于促進術后快速康復；所有術前檢查于手術前日完成，術日若有特殊情況則改行住院擇期手術；術前有必要進行心理干預，防止患者對手術本身及術后過早出院產生顧慮。（3）麻醉方式選擇。具體麻醉操作及藥物應用與國內并無明顯差異。陌生的診療環境及語言溝通障礙易使患者產生緊張情緒，加重疼痛和焦慮[5]，對患者進行靜脈鎮靜鎮痛能夠有效提高舒適度，減輕應激反應，故手術以全身麻醉和MAC為優選。快通道麻醉省略了麻醉后監護室這一環節，減少患者周轉，能夠提高患者舒適度和日間手術的效率，但要求患者術后迅速且高質量蘇醒；喉罩控制通氣對肌松藥依賴小，丙泊酚、瑞芬太尼配伍使用，麻醉時間和深度易于掌控，蘇醒質量高，這些因素均使得快通道麻醉成為可能。神經阻滯和椎管內麻醉其作用時間不易掌控，操作過程相對復雜，對患者依從性要求較高，且麻醉后運動神經阻滯易導致患者不適，故未采用。需要指出的是，由于不同國家文化背景及患者受教育程度不同，對麻醉的要求也不盡相同，部分患者尤其是來自發達國家的患者對舒適度要求較高，適用于全身麻醉或者MAC，但也有部分患者因為宗教信仰等原因拒絕使用鎮靜藥物，甚至有的患者希望清醒狀態下體驗手術過程，因此，在術前一定要充分征求患者的意見，避免術后不必要的糾紛。（4）術后管理。術后惡心嘔吐（PONV）以及疼痛是全麻日間手術后常見的不良反應[6]。誘導時使用地塞米松、適量補液及手術結束時給予5-HT3受體拮抗劑預防惡心嘔吐，能夠達到較為滿意的效果[7]。采用切皮前給予局麻藥切口浸潤和術畢前使用NSAIDs相結合的鎮痛模式，能夠防止瑞芬太尼停藥后出現爆發性疼痛，減少或避免術后使用阿片類藥物引起的副作用，同時也減少了PONV的發生率。但在痛覺敏感區域（如肛周）手術后鎮痛作用略顯不足，針對此類手術可酌情給予中樞性鎮痛藥。術后寒戰可使用曲馬多緩解，盡管在短小手術中發生率并不高，但仍提醒要加強術中保溫。患者出院后24 h內應常規進行隨訪，并根據病情確定是否需要延長隨訪時間。患者出院時應有本國醫護人員陪同，保證返營途中安全以及便于協助進行術后隨訪和康復指導。

此外，針對維和二級醫院的實際情況，筆者在整個日間手術麻醉模式的構建中做了如下嘗試：（1）制度構建。根據前期的實踐摸索，制定了日間手術麻醉相關制度，包括麻醉操作流程及規范、醫護職責、醫護人員培訓制度、日間手術相關場所急救設備配備標準，并制定了院內和院外麻醉并發癥的處置預案等，以確保日間手術麻醉相關工作的開展有章可循，保證醫療安全。（2）人員選配及培訓。聯馬團中國二級醫院配備麻醉醫師1名，手術室專職護士2名，麻醉醫師和手術室護士需要有相關日間手術經驗。除此之外，應至少選配2名經驗豐富、有較強的溝通能力和責任心的護士作為日間病房護士，便于圍手術期護患溝通和及時發現術后特殊情況。病房護士還應當進行鎮痛知識的培訓，了解常用疼痛量表的使用方法，協助麻醉醫師進行鎮痛評估和術后隨訪。（3）加強與一級醫院的溝通。不同國家的維和部隊其一級醫院保障條件有很大差異，因此，前期需進行全面的考察，確保接受日間手術患者所在維和部隊配備常用的搶救藥品及設備，醫護人員具備鑒別和初步處理術后并發癥的能力。應當拓寬與一級醫院的溝通渠道，包括電話、短信、郵件等方式，便于術后隨訪和特殊情況的及時反饋。

聯馬團中國二級醫院服務對象和所處醫療環境遠較國內復雜，在這種條件下開展日間手術是一項有益的探索，同時也是一個巨大的挑戰。筆者正在實踐的基礎上繼續深入總結，完善體系，以期為廣大維和官兵提供更為優質的醫療服務，也希望能夠為其他維和任務區的中國二級醫院提供可借鑒的經驗。