三甲綜合醫院值班狀態下醫療安全管理探討

戎 正，葉 平，黃天泓，董疆紅，李運明，譚映軍

作者單位：610083成都，西部戰區總醫院醫務部

醫療安全管理是醫院生存及健康發展的重要基礎，也是體現醫院綜合管理水平的重要標志。隨著醫藥衛生體制改革工作的不斷推進，我國醫療服務質量和效率不斷提升，但醫療安全風險隱患也隨之增加[1-2]。影響醫療安全管理的因素主要包括以下幾方面：技術水平、醫患溝通、制度執行、檢查督導、設備安全、就診期望等。目前醫療安全保障體系主要由三部分組成，一是醫院管理層，包括各機關職能科室，為保障體系的執行部門；二是醫院醫療安全保障的相關制度規定等，為保障體系的執行依據；三是臨床及醫技科室，為醫療行為的實施者[3]。按照工作狀態，醫院工作可區分為正常和值班兩種狀態。大型醫院需24 h不間斷為患者提供診療服務，按照周末雙休、工作日8 h工作制，一年中醫院值班狀態約為6672 h（約278 d）。與正常狀態相比，醫院處于值班狀態時間長，且醫院管理、醫務和后勤人員少，是醫療安全事件、醫療糾紛發生的高風險時段[4]。

醫院屬于軍隊綜合性三級甲等醫院，受地方和軍隊雙重指導和管理，也面臨著雙重機遇和挑戰。為謀求長遠發展，更加需要立足職能，全面提升醫療質量，做好醫療安全管理[5]。為此，醫院針對影響醫療安全的相關因素，在完善傳統醫療安全管理規章制度、加強宣教宣講、規范管理流程、提升技術水平等常規管理基礎上，從2016年初重點關注了醫院值班狀態下醫療安全問題。通過深層次的數據分析，找出了醫療安全事件高發時間段、易發關鍵點，并推行了相應的管理措施，取得了較明顯的成效，現將主要做法介紹如下。

1 問題及原因

統計分析醫院2011～2015年間醫療投訴（糾紛）數據發現，直接發生在值班狀態或間接與值班狀態有關引起的投訴或糾紛數量占50%。在這些投訴（糾紛）中，與二線值班醫生履職直接或間接相關的醫療投訴（糾紛）占值班狀態下醫療投訴（糾紛）總數的40%。通過數據比對分析，醫院值班狀態下醫療安全，尤其是值班狀態下外科系和二線班履職情況相關的醫療安全，是醫院醫療安全管理工作的關鍵點。分析原因，應為值班狀態時間跨度相對較長，應急情況相對多發，醫務力量相對薄弱，制度落實相對放松等。為此，醫院基于國家和軍隊相關醫療法律法規，結合醫院實際，擬定并下發了《關于加值班狀態下醫療安全的通知》，對值班狀態下醫療安全相關情況進行了明確、規范和督導。

2 整改措施

2.1 多措并舉，針對關鍵環節，無縫管理

2.1.1 嚴把入口關，確保值班人員能力水平 軍隊醫院人員分類較為復雜，包括軍官、文職干部、非現役文職人員、聘用人員等，醫務人員能力水平也有較大差異。為確保醫療安全，提升醫療質量，醫院嚴把入口關，規范了值班人員資質，確保值班人員有能力完成值班任務；完善了臨床科室四級值班體系，包括一線值班醫師：要求由取得資格的住院醫師及以上職稱的醫師擔任，進修醫師必須在本院醫師指導下開展醫療工作；住院總醫師：由取得執業資格且工作時間3年以上的住院醫師擔任，且不能同時兼任二線值班醫師；二線值班醫師：由取得執業資格的主治醫師及以上職稱的醫師擔任；三線值班醫師：由取得執業資格的副主任醫師及以上職稱的醫師擔任。

2.1.2 嚴把制度關，確保值班人員履職盡責 按照醫療操作技術常規和核心制度，醫院細化和明確了各級值班人員職責，尤其針對調查研究發現的與醫療安全密切相關的二線值班人員，醫院制定了二線值班醫師4條管理措施，包括：（1）建立準入退出機制，能者上、庸者下；（2）建立個人安全檔案，記錄擔任值班期間考勤、病患處置、會診急診等方面內容，做到有據可查；（3）建立晉升掛鉤制度，將二線值班任職經歷作為職稱職務晉升一票否決條件，履職情況作為職稱職務晉升量化考評指標；（4）建立安全獎懲機制，發生責任安全事件，第一次警告，第二次亮黃牌（限制用藥、降低手術級別等），第三次取消二線資格。

在二線值班醫師4條管理措施基礎上，醫院還細化和明確了其值班狀態下的工作內容，包括：二線值班醫師每晨必須對全科病員進行查房，發現問題及時處置，尤其是重點關注三級手術及以上的術后患者；二線值班醫師必須第一時間檢診值班期間新入院患者，并指導一線醫師進行相應處置；院內科間急會診，必須由二線值班醫師承擔；外科急診手術，必須由二線值班醫師主刀。同時，醫院要求二線值班醫師所有醫療行為必須記錄在案，以備隨時核查，如科室交接班記錄必須二線值班醫師簽字審核；病歷中入院記錄、查房記錄、處置記錄、手術記錄、搶救記錄、會診記錄等必須記錄二線值班醫師處置情況，并簽字審核。

2.1.3 嚴把管理關，規避值班管理盲區漏洞 在強化人員資質和人員職責管理的同時，醫院還加強了對各類值班人員的在位管理力度，要求：一線值班醫師：實行24 h在科制，值班期間必須在值班室留宿，不得擅離崗位，遇病區患者出現情況時，應立即前往診視并處理。住院總醫師：實行24 h在班制，不得離開醫院。二線值班醫師：設立二線值班室的科室，二線值班醫師留宿科室，隨叫隨到。三線值班醫師：保持通訊暢通，接到通知后應立即前往病區處置，時間不超過15 min。并要求科室不得對各級值班醫師安排與其職責無關的工作，且各級值班醫師不得私自換班，因特殊情況必須換班需經科室主任同意批準。與此同時，醫院還擬定了二線值班醫師因公缺位處置預案，如二線值班人員主刀急診手術或參加突發事件處置而臨時不在位期間，各科室三線值班醫師主動替崗到科室承擔二線值班醫師職責。

2.2 全程監督，聚焦隱患節點，循序提升

2.2.1 領導帶隊，現場辦公，梳理科室問題 相關制度下發后，醫院醫務管理部門領導帶機關相關人員分批次，逐個到臨床科室召開現場辦公會，共同分析醫療安全形勢，重點分析值班狀態醫療安全問題。經過現場辦公，一方面對科室所屬人員進行了全面的安全意識再教育和安全管理再培訓，另一方面也現場為科室解決了部分管理難點和缺陷問題。

2.2.2 機關跟進，劃片分工，明確責任到人 在組織現場辦公的同時，機關職能科室也針對安全管理工作進行了劃片分工，一名工作人員對應幾個科室，定時或不定時對科室醫療安全工作進行指導和幫助，對發現的問題或科室反映的情況進行梳理，并報告相關領導，起到了很好的督促和協調作用，便于及時有效解決問題，調動醫護人員主動參與醫療安全管理的積極性[6]。

2.2.3 全程監控，細節考核，督促整改進步 在完善各項管理舉措的同時，醫院全程落實了醫療質量監控，關注考核細節。一是完善值班院領導查房制度，值班院領導帶領機關值班部門人員在下班后和周末對科室進行抽查、巡查；二是醫療總值班通過電話抽查等方式，對科室各級值班人員進行不定時隨機抽查；三是醫療質量管理部門通過質量查房等方式，對科室質量建設和醫療安全進行全面考評，嚴格按照《醫療質量考核標準》量化打分。所有檢查結果定期通報科室，并組織回頭看、再檢查，督促科室不斷整改存在問題，提高醫療質量，確保醫療安全。

3 整改效果

持續提升醫療質量，保障醫療安全，始終是醫院管理工作的重中之重，也是醫院生存和發展的生命線[2,7,8]。筆者醫院從2016年初開始狠抓值班狀態下醫療安全管控以來，醫護人員安全意識不斷增強，醫療質量技術水平不斷提升，取得了一定的效果：醫療糾紛（投訴）例數逐年下降，從2015年的20例，下降到2016年13例，2017年11例；賠付金額也不斷降低，從2015年230萬余元，下降到2016年38萬余元，2017年24萬余元；發生在值班狀態的投訴（糾紛）占比顯著下降，從2015年的50%，下降到2016年38%，2017年27%；患者滿意度調查滿意率也逐年穩步提升，醫療安全管理工作逐步進入良性管理循環。

“不做調查沒有發言權”，“不做正確的調查同樣沒有發言權”。通過深入調查分析既往醫療糾紛，筆者發現值班狀態下醫療安全問題是醫院安全管理的主要矛盾，外科系和二線值班履職情況是值班狀態下醫療安全問題的關鍵點（矛盾的主要方面）。正是由于抓住了這個主要矛盾，針對關鍵點制定了相應措施，堅持全程督導、持續改進，醫院在醫療質量和安全管理方面取得了較好的效果，也希望“醫院值班狀態下醫療安全問題”能夠引起軍地醫院管理人員的關注，進一步提高醫療質量和患者安全管理水平。