EUS經胃、十二指腸乳頭引流治療PPC臨床分析

陳備金，張 勇

胰腺假性囊腫（PPC）大多繼發于急、慢性胰腺炎，少部分亦可由胰腺外傷、胰腺癌并發，各種因素作用下，胰腺受損，胰液外滲、出血及壞死物質局限包裹形成囊腫，因此，囊腫病理上無胰腺上皮層組織，故臨床上稱之為假性囊腫。治療方面，內科一般保守治療，外科手術則包括開放手術內外引流或囊腫直接切除。近年來，隨著超聲內鏡（EUS）技術的日臻成熟，因其既可以置管引流，又可以放置支架進而持續引流等優點，在治療方面取得重大進展，現在被廣泛應用于臨床[1-2]。筆者回顧性分析45例超聲內鏡引導下經胃、十二指腸乳頭引流治療PPC的臨床資料，為臨床非手術治療PPC提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2016年1月～2017年9月醫院治療的PPC患者45例，其中男25例，女20例；年齡18～74歲，平均42.6歲；42例繼發于急慢性胰腺炎，3例繼發于胰腺損傷；惡心、嘔吐26例，腹痛、腹脹40例，黃疸6例；PPC位于胰頭部12例，胰體、尾33例；囊腫直徑≤5 cm的3例，5～10 cm的40例，＞10 cm的2例；單發囊腫41例，囊腫壁與胃壁之間的距離≤1 cm，多發囊腫（交通性分隔）4例。

1.2 納入標準[3]（1）繼發于急慢性胰腺炎、胰腺外傷后的 PPC；（2）經超聲、腹部 CT、MRI檢查，明確診斷為PPC，囊腫與胰膽管不交通時采用經胃穿刺置管引流，交通時采用十二指腸乳頭穿刺置管引流治療；（3）囊腫經過保守治療6 w未吸收或無法保守治療；（4）所有患者均簽署治療前知情同意書。

1.3 治療方法 治療前均通過經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）或磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查明確胰膽管與囊腫的位置關系：囊腫與主胰管均不相通，經胃引流置入胰管支架如相交通，則選擇經十二指腸乳頭穿刺引流。經胃引流治療PPC：通過線陣掃描型超聲內鏡進入胃內后，在胃內隆起部分尋找距離PPC最近、囊腫壁最薄、血管少的胃壁區域作為突破點，采用針刀電凝、電切胃壁，可見有囊液流至胃腔，吸凈胃內容物后，緩慢放入導絲。采用弓形刀擴大胃壁切口直徑至1.0 cm，沿導絲放入至少2枚長5 cm的10F雙豬尾塑料支架，在腔內盤繞1周放置支架后輕輕滑出，隨后退出內鏡，緩慢抽出導絲，經鼻腔引出鼻囊管外固定，外接引流袋，后改為負壓引流。

經十二指腸乳頭治療PPC：超聲內鏡進入十二指腸降段后，予以胰管選擇性插管造影，明確胰管狹窄部位、程度及長度和囊腫的大小、位置，可直接將導絲經主胰管插至囊腔內，沿導絲置入10F雙豬尾塑料支架，后拔出導絲、固定。若囊腫繼發出血、感染或囊液黏稠含有較多壞死物質，可同時置入鼻胰管，通過反復沖洗、吸引，減少支架堵塞。若進行中發現囊腫并發出血、感染或囊液黏稠含有較多固體壞死物質，可同時置入鼻胰管，反復沖洗、吸引，以免引起支架堵塞，影響治療效果。

術后需嚴密監測患者體溫、呼吸、心率、血壓變化，注意有無消化道出血、穿孔、感染等相關并發癥，同時常規應用抗感染、抑酸、質子泵抑制劑及止血等藥物治療。術后3～5 d復查腹部CT、血常規、C反應蛋白、血淀粉酶等指標；出院后連續隨訪半年，復查腹部CT（每2月1次）或超聲（每月1次），發現囊腫徹底消失后，逐漸經內鏡取出內引流管[4]。如隨訪期間發現臨床癥狀再次出現、超聲或CT提示再次出現囊腫考慮為囊腫再發[5]，根據具體情況考慮再次置管引流或外科手術治療。支架移除3～6個月后再次隨訪腹部CT。

2 結果

所有患者的囊液均送檢培養，其中32例陰性，13例陽性，病原菌為大腸埃希菌10例，肺炎克雷伯1例，溶血性鏈球菌1例，糞腸球菌1例。45例中，經超聲引導經胃穿刺置管引流31例，經十二指腸乳頭穿刺置管引流14例，成功42例（成功率93.3%）。其中3例經胃引流術后支架移位，經過調整胃-囊腫引流支架后引流成功；經十二指腸乳頭置管引流術后因支架堵塞繼發感染3例，經ERCP置管引流反復沖洗后治愈，其中1例還經甲硝唑囊內沖洗；2例術中并發出血，予以內鏡下噴灑止血藥物后未再出血。術后8 w拔出支架30例，囊腫均完全消失；術后12 w拔管13例，殘余囊腫6例，拔管后隨訪半年，臨床癥狀消失，囊腫逐漸減小，1例因囊內分隔引流不暢而進行第2次超聲引導下重新穿刺引流；僅有2例因再次囊腫復發予以外科手術行PPC空腸吻合術，目前所有患者未發現囊腫復發。

3 討論

PPC是胰腺最常見的胰腺疾病，其發病率約占胰腺囊性病變的75%[6]。其發病機制為各種原因引起胰液外漏、出血、炎癥后壞死組織等包裹在胰腺周圍或者聚集胰腺內形成囊腔，故囊壁無上皮細胞，由網膜、腹膜、肉芽組織、炎性纖維結締組織等物質構成。PPC的治療包括內科保守治療、經皮穿刺引流、外科手術治療、腹腔鏡手術治療、內鏡下引流。

內科保守治療主要適用于臨床癥狀較輕，囊腫直徑＜6 cm、囊腫形成＜6 w，囊壁尚未成熟，無嚴重并發癥，無法耐受手術或穿刺治療的患者[7]；全身癥狀較輕的患者可自行吸收，而病情較重的則不能吸收，甚至可能出現囊腫增大、感染、膿腫形成、黃疸、胰瘺等并發癥。經皮穿刺引流針對有外科手術及內鏡禁忌、囊腫短期內突然增大或壓迫相鄰臟器、合并感染、囊壁未成熟的患者，但一方面術中可引起滲漏、出血、腸管及肝脾損傷[8]，術后帶管時間長，引流管易感染，拔管后易形成竇道，因護理困難影響患者生存質量；另一方面由于囊液比較黏稠，往往會引起導管阻塞導致引流失敗[9]。一直以來外科手術（根據部位選擇囊腫-空腸Roux-en-Y吻合術、囊腫-胃或囊腫-十二指腸吻合內引流術等）因為手術范圍廣，是PPC治療的金標準，但手術創傷大、患者住院時間長，特別是并發癥發生率及病死率較高，目前逐漸被內鏡介入治療和經皮穿刺外引流等微創治療取代[10]。

普通的內鏡引導下經胃、腸道壁穿刺置管內引流術成功率也比較高，但僅僅適用于在內鏡下胃和十二指腸可見明顯的PPC凸起，有明顯的壓跡，囊腫與胃腸道壁的間距＜1 cm[11]，根據穿刺人的經驗進行盲穿，故操作上極易引起穿刺部位出血、穿孔等并發癥；再則支架堵塞可能需反復內鏡下調整支架、處理繼發感染等問題。而超聲內鏡則可解決這一難題，超聲下可準確判定囊壁與胃、十二指腸壁間的距離，輕松地避開大血管，選擇最佳穿刺點完成穿刺及放置支架。對于PPC超聲內鏡治療時機的選擇，以前大家認為囊腫直徑需超過6 cm，持續時間＞6 w，囊壁達到一定的成熟程度，胃及十二指腸受壓明顯，方可進行超聲內鏡引導下穿刺置管引流?，F大部分學者認為[12]，囊腫增長速度快，或引起明顯的臨床癥狀、胃腸道壓迫、膽道梗阻或出現出血或感染等并發癥時，均可及時予以治療。

2014年溫靜等[13]檢索 1994～2012年 118例患者經胃穿刺置管引流94例，經十二指腸乳頭穿刺置管引流 24例，成功率為94.9%，并發癥發生率為19.5%，囊腫完全消失率為83.9%。本研究45例PPC患者經超聲內鏡下經胃或十二指腸乳頭置管引流治療，成功率為93.3%，并發癥發生率為15.5%，囊腫完全消失率為86.7%，與其大致一致。對于感染，有些學者認為，是由于術中殘留物阻塞胰膽管引起引流不暢而引起[14]；但也有人認為，術中放置的支架本身也可阻塞胰膽管引起膽汁淤積而引起感染[15]。本研究中有3例發生支架堵塞導致繼發感染，但經ERCP置管引流反復沖洗后治愈，其中1例還經甲硝唑囊內沖洗后好轉。因此，當懷疑假性囊腫感染時，可根據引流液細菌培養結果選擇敏感的抗生素,還可以用抗菌藥物反復沖洗囊腫，防止繼發感染。

關于支架拔除時間，有人認為，PPC囊腔消失以及腹痛、腹脹等臨床癥狀緩解后就可以拔管，一般支架放置時間3個月[16]。有研究顯示，過早地拔出支架可能增加PPC的復發率，＜6 w是PPC治療失敗的獨立危險因素[17]。Weckman等[18]報道，支架移除后復發率為4.8%，故認為可不拔除支架。在本組病例中，考慮到感染的問題，待復查臨床癥狀消失后即予以拔出支架，均為術后2～3個月全部拔除，未等到其自然脫落。以后可擴大臨床病例，觀察支架自行脫落與拔出的安全性研究。

綜上所述，超聲內鏡引導下的經胃、十二指腸乳頭穿刺置管引流PPC因為安全、療效顯著、并發癥少等優勢，逐漸成為治療PPC的重要手段。