前列腺癌骨轉移疼痛的延續性護理

廖 祺，江曉霽，黃 一，徐 雪

前列腺癌是老年男性泌尿生殖系統的常見惡性腫瘤，在世界范圍內發病率呈年輕化和逐年增高的趨勢，已位居男性惡性腫瘤死亡率的第2位[1-2]，確診患者中約65%～75%已發生骨轉移[3]。由于多數患者可在較長時間內帶瘤生存，骨轉移疼痛將成為一種長期癥狀，嚴重影響患者生活質量并危及生命。因此，如何控制骨痛不僅是患者和臨床關注的重點，其疼痛護理范疇也從醫院延伸到了社區和家庭。筆者就前列腺癌骨轉移的護理現狀做一綜述，并重點就其護理的延續性進行探討和展望。

1 前列腺癌骨轉移疼痛的發病機制和治療現狀

前列腺癌是唯一最先發生骨轉移而非內臟轉移的實體腫瘤。腫瘤對骨膜的侵犯，骨骼的溶解破壞，以及大量釋放的炎癥介質都會引起頑固性骨痛、甚至骨折[3-4]。目前絕大多數方案都建議出現骨轉移的患者應選擇全身系統治療，可最大限度延緩轉移和減輕骨痛。治療主要分為鎮痛治療和抗腫瘤治療。鎮痛原則采用三階梯止痛法給藥[5]，常需麻醉性鎮痛藥（如嗎啡、杜冷丁、可待因等）單獨使用或與非甾體類藥物、非阿片類中樞性鎮痛藥物聯合應用。抗腫瘤治療中，首推內分泌治療聯合雙膦酸鹽治療，此外尚有放化療、同位素治療、局部手術治療以及中醫藥治療、免疫治療等方法[2,5-7]。

2 疼痛護理

前列腺癌發展緩慢并具有自身獨特性，即便為晚期骨轉移，經積極治療后，中位生存期可達5年以上[8-9]。部分患者在初始治療后疼痛有效解除，自理能力基本恢復。但由于癌細胞最終轉為激素抵抗型，使得癌痛反復、治療方案不斷更換，患者將長期往返于醫院、社區和家庭，在希望-失望-絕望之間情緒波動，飽受身心折磨。這使得前列腺癌患者的疼痛護理不僅僅局限于醫院范圍和技術治療層面，更應延伸至社區、家庭范圍和社會心理層面，形成系統化護理服務網絡[10-11]。相關護理人員要具備良好的專業理論技能，與各學科醫師協作，充分利用醫院、社區和家庭資源，共同努力減輕患者痛苦。從護理的延續性上來講，可分為醫院護理、社區護理和家庭護理；從內容上講，醫院護理偏重鎮痛治療和抗腫瘤治療護理，社區和家庭護理偏重健康教育和心理護理。但所有護理內容都是在患者生存期全程介入、互為鋪墊。目前治療護理最為集中和規范的仍是醫院護理，而社區護理和家庭護理相對薄弱。

2.1 鎮痛治療護理 護理人員是患者疼痛狀態的主要評估者，鎮痛措施的具體落實者，因此，應熟知麻醉性鎮痛藥的相關知識，掌握疼痛護理的相關技能[12]。臨床上采用的硬膜外自控鎮痛技術[13-14]，需在麻醉師指導下實施，目前在國內家庭使用并不普及。在鎮痛治療時，首先對患者進行疼痛程度評估，對骨痛緩解、緩解持續、骨痛消失、復發時間、部位變化、藥物不良反應等進行密切觀察和記錄，及時向醫師反饋。鎮痛藥物除可能引起肝腎功能損害等副作用外，尚可引起頑固便秘。因此，應注意藥物不良反應的預防和干預。在社區護理和家庭護理階段，更需要規范鎮痛藥的使用和癌性疼痛管理措施。

2.2 抗腫瘤治療護理 患者骨痛突發時單純鎮痛未必奏效，針對轉移瘤和原發灶的治療不可或缺。住院期間治療密集，護理人員需要及時采集病情，了解治療方案和進度，制定相應護理措施，觀察并評估治療效果。社區護士和家庭護理人員應多途徑參加專業知識培訓，在骨痛復發時予以鎮痛、抗腫瘤治療護理，必要時求助專業醫師，以保證治療的延續性。

2.2.1 治療前護理 治療前需要詳細告知患者治療方案，緩解不良情緒。如在內分泌治療前，手術去勢的患者可能對雙側睪丸切除術產生恐懼、憂慮、自卑心理，應根據治療的必需性和利弊關系，給予耐心解釋疏導；藥物去勢的患者雖然不會破壞自我形象，但可能會長期皮下注射去勢藥物[4,9]。去勢治療同時需長期口服抗雄性藥物（如氟他胺、比卡魯胺等），定期輸注雙膦酸鹽類藥物唑來膦酸[5,15]，都需要盡到告知義務，使患者提前知悉治療周期。采用骨科手術或放化療的患者，在治療前需向患者介紹注意事項，幫助患者做好充分心理準備配合治療。

2.2.2 治療中護理 治療中涉及的護理操作要仔細查對，注意不同藥物的給藥途徑、劑量和時間，觀察疼痛變化和不良反應。如醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑是皮下注射，分4 w注射1次和12 w注射1次兩種劑型，不可混淆；因針頭粗大，要提前向患者說明避免驚慌，注射后需多按壓以防止出血。唑來膦酸有腎毒性，靜脈輸注時不宜過快，并且注意采取充分水化措施以降低腎毒性。對化療、放療的患者，常規做好防靜脈炎護理和皮膚護理等。

2.2.3 治療后護理 治療后注意觀察和記錄不良反應，評估治療效果，做好生活護理，預防和處理并發癥。內分泌治療降低了血中睪酮及雌二醇水平，進而影響骨代謝，使得骨相關事件發生率增高。術后臥床期間被動活動時，尤其要避免用力不當導致病理性骨折。此外，尚要積極預防和應對高鈣血癥、脊髓壓迫癥等。同時在治療過程中需要嚴密監測和預防藥物不良反應。

抗腫瘤治療護理看似與疼痛護理并無直接關系，但是每一步治療都與癌痛程度息息相關。在社區和家庭護理中，也要注重病情穩定期的服藥指導。總之，護理人員要根據患者的個體差異性和不同治療方案采取不同的護理措施，使得抗腫瘤治療發揮最好效果，從而達到緩解疼痛、減少鎮痛藥使用量、提高生活質量的目的。

2.3 心理護理和健康教育 在患者長達數年的治療期間，心理護理和健康教育需全程介入，服務對象包括患者和家屬，以及參與家庭護理的工作人員。在院期間尤其要注意面向家屬的健康教育，這也是為以后的社區護理和家庭護理做好鋪墊。在前述的治療護理中，其實就穿插了大量的心理護理和健康教育內容。

患者因為頑固性骨痛、運動功能受限，自理能力缺失；長期反復的診療中出現的各種并發癥，對疾病的恐懼感和強烈骨痛引起的瀕死感，巨大的家庭經濟負擔等，都會導致患者出現焦慮和抑郁，這些都對治療與康復產生負面影響，并可能加速疾病的發展。無論是焦慮還是抑郁，均使患者對軀體自身的輕微變化非常敏感，并可能成為詢問時患者訴說的主要癥狀。因此，醫護人員應充分了解患者及其家屬的支持性照顧需求，及時對患者進行心理評估，發現不良情緒，制訂合理的心理護理計劃并及時實施；使患者增強心理調節能力，樹立與疾病斗爭的信心，盡快消除抑郁、焦慮情緒[16-17]。

健康教育應注意方式方法。若患者本人并不知曉病情，應善意回避癌癥相關敏感內容，著重從用藥注意事項、日常飲食和生活方式進行宣教，如建議每天常規補充鈣劑和維生素D，能自主活動的患者提倡適度運動和康復訓練。對家屬和已經知曉自己病情的患者，可以介紹病情不同發展階段特點和注意事項、治療方案的選擇和可能不良反應等，使之有充分的心理準備，積極參與到治療當中來。

2.4 延續性護理的要點和難點 雖然前列腺癌骨轉移患者的照護已經從醫院延伸到了社區和家庭，但在社區和家庭方面至今仍缺乏規范化的延續性護理[18]，這也是今后延續性護理發展的要點和難點。

首先就是醫院護理需要加大健康宣教力度和開展隨訪。健康宣教可以增強患者的治療依從性，讓患者家屬和家庭護理人員能在居家治療、休養過程中實施正確的家庭護理。隨訪可加強與患者家庭和社區醫療服務的聯系，有利于對患者病情進行連續性觀察和護理。

其次就是社區醫療還要加大覆蓋面。目前的社區醫療覆蓋面遠遠不夠，醫護人員對轄區內病患情況了解不足，社區護士嚴重匱乏，社區護理角色功能缺失，深入患者家庭的治療干預難以達到預期要求。

第三就是社區護士和家庭護理人員急需專業理論技能培訓。由于前列腺癌骨轉移的治療護理涉及生殖泌尿科、腫瘤科、骨科、麻醉科、康復醫學等專業，要掌握各專科知識對于醫院的專科護士來說已屬不易，對于社區護士和家庭護理人員來說難度更大。理想的護理人員不僅需要對病情發展作出預判，還要有熟練的技能操作，以及具備心理疏導能力。

第四就是針對性的研究和資源投入需要加強。目前對前列腺癌骨轉移這一特殊的晚期癌癥延續性護理缺乏系統研究，社會關注度仍不足，尤其在社區方面，急需投入更多醫療物資和人力資源。延續性護理模式的完善，需要醫護人員的共同努力和社會的關愛支持，構建系統化醫療網絡服務，使前列腺癌骨轉移患者能夠從不間斷的、也是最好的治療護理中獲益。