住院醫師規范化培訓過程管理現狀

成吉華，任智紅，錢 俊，李 朗，陳佳鋼，鮑穎芳

（1無錫市兒童醫院科教處；2南京醫科大學附屬無錫人民醫院教育處，江蘇 無錫 214023）

我國2013年正式啟動建立了住院醫師規范化培訓制度，從而在國家層面上為培養優秀臨床醫師隊伍提供了制度保證，是深化醫改和醫學教育改革的重大舉措。隨著近幾年住院醫師規范化培訓工作的開展，培訓學員日益增多，不同地區和醫院之間學員存在個體差異。如何做好培訓過程管理，保證培訓規范化、同質化顯得尤為重要。

1 培訓制度與落實

1.1 培訓基地建設

近年來，各住培基地組織管理機構日漸健全，由院長牽頭負責的培訓領導小組、專家委員會；教育管理職能部門負責培訓工作的日常管理與監督，并配備專職管理人員；有完善的規章制度和齊全的檔案資料。但還存在一些突出問題，如培訓過程管理中對培訓對象管理疏松或流于形式；信息網絡平臺建設滯后，利用水平欠缺；臨床技能模擬訓練中心尚未充分利用；動態管理評估機制較為單一；住院醫師保障與待遇還需提高。

1.2 專業基地制度管理

目前專業基地培訓管理主體停留在院級行政層面，基本以科教部門為主，專業基地主任責任意識淡薄，職責履行不到位，培訓過程管理不夠嚴謹。常舒雅等［1］采用TOPSIS法（逼近理想解法），從基本條件、診療疾病范圍、醫療設備、培訓情況、組織管理及師資條件6個方面對專業基地進行綜合評估，較全面真實地反映基地建設的整體水平。

1.3 輪轉計劃規范化管理

國家出臺的《住院醫師規范化培訓內容與標準》中，對住院醫師的輪轉科室和時間有明確的要求，分為必選科室和可選科室。但專業基地出于各種原因，還存在輪轉安排不規范的問題，未按照國家標準進行。溫州借鑒了美國兒科規培經驗，建立了“分層漸進、螺旋上升、頂崗負責、強化督導”的培訓模式［2］，將輪轉計劃、教學內容、教學方法和醫療負荷等，由易到難、由簡到繁的順序安排，使學員系統地掌握基礎知識和基礎技能。

1.4 強化對協同醫院同質化管理

目前培訓基地一般都是三級甲等醫院，但有些培訓專業需要與基層醫療衛生機構、婦幼保健院等協同醫院共同承擔培訓任務。需加強對協同基地進行指導與質量控制，進行同質化質量管理。江陰市人民醫院構建了住院醫師規范化培訓協同基地質量保證體系的基本框架，通過師資培訓、過程管理、考核的均質化，縮短協同基地與培訓基地培訓質量差距［3］。

1.5 培訓過程動態評估

對住院醫師培訓過程的動態評估能及時評價培訓效果和指導醫師的帶教質量。湘雅醫院通過問卷調查的方式，由住院醫師的上級、同級及下級醫師、護師、患者及家屬等對住院醫師培訓質量進行全方位評估，形成學員最終培訓成績，以此作為評價培訓效果的綜合指標［4］。

2 培訓活動

2.1 開展各類教學活動

專業基地要對于剛入科的住院醫師實施入科教育，介紹本科室的規范要求，包括科室情況、科室紀律、培養計劃與要求、醫德醫風、醫患溝通等，開展規范的教學查房、疑難病例討論。教學查房需針對住院醫師為重點對象，加強互動性，開展示范教學查房，推進質量持續改進。鄒志康［5］等制訂了臨床教學查房路徑，開展示范教學查房，推進臨床教學查房的持續開展，系統推進醫療與教學工作有機融合。同時開展內容豐富、形式多樣的業務學習，如大講堂、小講課、手術模擬培訓、英文讀書報告會、醫患溝通講座等，提供內容豐富的電子圖書信息系統，向全體學員免費開放。

2.2 醫學模擬教學的應用

醫學模擬教學已發展成為一種新的教學和評估的手段，其最大優勢是仿真模擬真實的臨床醫療過程或場景，可以在不損害病人利益的前提下，提高住院醫師的臨床診斷能力和各項臨床操作能力，培養敏捷、正確的臨床思維。趙廣陽［6］等發現模擬教學法在激發學習興趣、提高臨床思維能力、基礎知識的掌握、提高解決問題能力、培養自學能力等方面，教學滿意度評分均顯著高于傳統教學方式。廖秋菊［7］等采用情景模擬教學與案例教學相結合的方法進行醫患溝通能力培訓，住院醫師對教學方法表示認可，并認為該教學方法可以提高醫患溝通能力。

2.3 醫學人文素養的培養

通過住院醫師規范化培訓階段的醫學人文知識、技能的學習和培訓，引導住院醫師進行正確的職業定位，樹立優良的醫德醫風，尊重、敬畏患者生命和關懷患者的醫學人文精神，促進醫患溝通，進一步構建和諧醫患關系［8］。同時也要對住院醫師加強人文關懷，可以依托黨支部組織生活會，開展素質拓展、迎春聯歡會等活動。

3 過程考核

3.1 出科考核

出科考核包括理論考核（如臨床病例分析）、技能操作考核、培訓對象綜合評估。目前出科考核的內涵還有待提高，理論考核題庫量不足，考題單一；實踐技能考核流于形式，針對性不強，未充分結合輪轉科室需熟練掌握的技能。應規范出科考核的程序和管理，增加病史采集、體格檢查、病例分析、輔助檢查等內容，增加題庫題目數量提高題目質量，保證出科考核的嚴肅、嚴謹和公平性。趙真真［9］等通過規范出科考核標準、考核內容，并通過總結分析工作中遇到的問題，采取積極有效的解決辦法，提高了住院醫師規范化培訓成效。

3.2 客觀結構化臨床考試的應用

客觀結構化臨床考試（objective structured clini?cal examination，OSCE）提供了一種客觀、有序、有組織的考核框架，通過模擬臨床場景測試住院醫師臨床能力，具有較高的真實性、客觀性、可重復性及公平性，可對住院醫師規范化培訓效果進行有效評估。張晟瑜［10］等針對目前培訓基地接受培訓的學員初始水平參差不齊的狀況，嘗試運用OSCE評估新入院規范化培訓住院醫師，分析考核結果，并據此結果對新住院醫師進行分層管理和針對性教學，從而提高規范化培訓的效率和效果。

4 信息化手段的應用

目前，國家已建立了住院醫師規范化培訓信息管理平臺，主要核心業務為培訓基地信息管理、住院醫師信息管理、統計分析管理等，是一整套集管理、過程監管、質量控制為一體的綜合管理平臺。各省級規培平臺也已建立，但尚未聯通整合，今后需整合各省培訓資源，實現全國培訓資源的優化配置，有利于全國醫療衛生人才的流動和學術交流，提高培訓同質性。

近年來網絡在線學習成為醫生們學習的主要渠道，在線學習、慕課、翻轉課堂等新型學習模式的應用，對于住院醫師規范化培訓形式具有近似革命性的影響。魯正［11］等在外科學規培醫師教學中采用慕課理念，提高了出科考核理論成績。田鵬［12］等通過微信提供隨時隨地大范圍的互動式教學平臺，幫助規培生追蹤優質醫學資源。嚴亞波［13］等發現將手機App應用于規培生實習帶教，將更好地提高教學過程的趣味性，激發學員學習的積極性。

5 結 語

2015年，國家衛計委組織遴選了24家住院醫師規范化培訓示范基地，這些培訓示范基地在培訓組織管理、培養高素質住院醫師、培訓骨干師資等方面具有豐富的經驗，很多做法值得其他培訓基地推廣應用。如協和醫院注重“三基三嚴”，實行24小時住院醫師負責制度，通過嚴格、高強度的訓練，把知識轉化為臨床思維、動手操作、人際溝通等方面的能力；注重素質培養，加強醫學人文的熏陶；堅持開展病歷內涵控制；注重與國際接軌，選派青年骨干到世界著名醫學中心學習交流，以期培養具有國際視野、醫教研全面、有發展后勁的人才［14］。

培訓基地要建立以“崗位勝任力”為導向的教學理念，結合先進的教學方式，加強住院醫師臨床診療能力、臨床操作能力、自我學習和信息技術能力、醫學人文素養等方面的培訓。注重形成性評價和反饋，及時了解學員對知識的掌握程度，注重培訓效果的同質化，切實促進其綜合能力提高。

［參考文獻］

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［4］ 黃利輝，吳良剛，李 榮，等.利用數學模型評估湘雅醫院住院醫師規范化培訓質量［J］.中國現代醫學雜志，2014，24（30）：107-110.

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［10］張晟瑜，葉 葳，鄭威揚，等.客觀結構化臨床考試在住院醫師規范化培訓中的分層管理作用初探［J］.基礎醫學與臨床，2015，35（9）：1299-1302.

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［12］田 鵬，鄒 華，劉 翔，等.微信輔助教學法在耳鼻喉科住院醫師規范化培訓中的應用探索［J］.中國繼續醫學教育，2016，26（8）：5-6.

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［14］趙玉沛.弘揚協和優良傳統培養優秀醫學人才［J］.學位與研究生教育，2015，32（1）：30-31.