公立醫(yī)院薪酬管理的現(xiàn)狀與思考△

劉 雨，曹紅波

（蘇州市立醫(yī)院人事部，江蘇 蘇州 215002）

2017年1月，人社部發(fā)布了《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》，指出公立醫(yī)院現(xiàn)行工資制度不能完全適應(yīng)改革發(fā)展形勢(shì)的要求，應(yīng)探索建立適應(yīng)我國(guó)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的公立醫(yī)院薪酬制度。而目前醫(yī)院薪酬管理方面存在的諸多問題越來越引起人們的關(guān)注。本文討論了醫(yī)院薪酬管理的影響因素、現(xiàn)狀與問題，就如何加強(qiáng)醫(yī)院薪酬管理提出建議和措施，為進(jìn)一步建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)、體現(xiàn)以知識(shí)價(jià)值為導(dǎo)向的公立醫(yī)院薪酬制度提供依據(jù)。

1 薪酬管理的影響因素

1.1 外部因素

（1）政策以及醫(yī)改 醫(yī)院薪酬管理受國(guó)家政策方針以及深化醫(yī)改的影響。一方面，醫(yī)院薪酬管理應(yīng)當(dāng)遵守國(guó)家制定的有關(guān)薪酬待遇方面的法律法規(guī)。另一方面，伴隨深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步深入，現(xiàn)有的醫(yī)院人事薪酬制度已不能滿足醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展需要，亟需探索新的人事薪酬制度。

（2）社會(huì)因素 GDP水平、CPI指數(shù)、社會(huì)平均薪酬情況、地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度等社會(huì)因素也會(huì)影響薪酬管理。GDP的增長(zhǎng)，物價(jià)指數(shù)的不斷上漲，醫(yī)院的薪酬水平也得適當(dāng)提高，由于普遍醫(yī)務(wù)人員薪酬水平高于社會(huì)平均的薪酬水平，醫(yī)務(wù)人員對(duì)薪酬、對(duì)生活水平的期望較高，無形中給醫(yī)院薪酬管理帶來了巨大的壓力。此外，由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度不一樣，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)以及平均薪酬水平也不盡相同，一般情況下，同等級(jí)東部地區(qū)的醫(yī)院比中西部地區(qū)的平均薪酬水平高，大城市的醫(yī)院比中小城市的平均薪酬水平高。

1.2 內(nèi)部因素

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì) 按性質(zhì)分類，醫(yī)院可以分為營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)依靠經(jīng)營(yíng)追求利潤(rùn)最大化，其薪酬來源于經(jīng)營(yíng)收入，其薪酬管理具有較大的自主性。非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于事業(yè)單位，依靠政府差額撥款，其薪酬管理受政府衛(wèi)生行政部門限制。

（2）醫(yī)院的效益 一般來說，資金充足，效益好，支付能力強(qiáng)的醫(yī)院對(duì)薪酬管理較慷慨，績(jī)效獎(jiǎng)金多，員工的福利待遇比較好；反之，連年虧損，規(guī)模不大，效益差，支付能力不足的醫(yī)院薪酬必然不高。

（3）領(lǐng)導(dǎo)藝術(shù)與醫(yī)院文化 領(lǐng)導(dǎo)藝術(shù)與醫(yī)院文化主要是指院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院?jiǎn)T工的認(rèn)識(shí)及態(tài)度。院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)員工的認(rèn)識(shí)表現(xiàn)為把員工當(dāng)作“經(jīng)濟(jì)人”還是“社會(huì)人”，是“對(duì)工作的關(guān)心”還是“對(duì)人員的關(guān)心”，都會(huì)影響醫(yī)院的重大決定，在薪酬管理上也會(huì)截然不同。

2 醫(yī)院薪酬管理的現(xiàn)狀與問題

2.1 薪酬結(jié)構(gòu)不合理，醫(yī)院過度追求績(jī)效，趨利明顯

醫(yī)院薪酬結(jié)構(gòu)不合理主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：第一，醫(yī)院薪酬經(jīng)費(fèi)來源不合理，導(dǎo)致其過度追求績(jī)效，趨利現(xiàn)象明顯。截至2017年4月底，我國(guó)共有29 478家醫(yī)院，其中公立醫(yī)院12 602個(gè)，占全國(guó)醫(yī)院的比重為42.75%。我國(guó)公立醫(yī)院薪酬經(jīng)費(fèi)主要來源于上級(jí)撥款和醫(yī)院經(jīng)營(yíng)收入，醫(yī)院薪酬水平與醫(yī)院績(jī)效直接相關(guān)，從而導(dǎo)致醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員不斷追求診療人次、手術(shù)量等，極易產(chǎn)生小病大醫(yī)、過度檢查等。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP比率在4.4%—5.6%，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生8%的平均支出水平，醫(yī)生薪酬得不到全面保障［1］。第二，研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)醫(yī)護(hù)人員工作壓力、工作強(qiáng)度大，薪酬水平低。醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療量大，醫(yī)生大量緊缺［2］，而薪酬水平整體偏低，無法體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員知識(shí)勞務(wù)價(jià)值，不利于衛(wèi)生事業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。據(jù)2016年“醫(yī)脈通”調(diào)研發(fā)現(xiàn)，我國(guó)醫(yī)生整體人均月收入僅為7 714元，盡管較去年有所增長(zhǎng)，但是整體水平偏低。而國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)生的工資普遍比社會(huì)平均工資高2.5倍［1］，而美國(guó)有的達(dá)到了5—8倍，有的甚至更高。李莉［3］對(duì)新疆某三甲醫(yī)院離職的111位辭職護(hù)士進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，工作壓力大，倒班，薪酬較低成為護(hù)士離職的主要原因。劉繼終對(duì)重慶一所醫(yī)院315位護(hù)士進(jìn)行績(jī)效薪酬滿意度調(diào)查，發(fā)現(xiàn)滿意度較低，而主要原因是薪酬無法體現(xiàn)其勞動(dòng)價(jià)值。第三，基本工資與績(jī)效工資占比失衡。盡管績(jī)效工資的設(shè)置起到了很好的激勵(lì)作用，但是績(jī)效工資的分配也是一個(gè)難點(diǎn)［4］。目前基本工資和績(jī)效工資的占比嚴(yán)重失衡，尤其是大城市、大醫(yī)院績(jī)效工資遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了基本工資，甚至其績(jī)效工資是基本工資的2—3倍，乃至3倍以上，而醫(yī)院績(jī)效工資的發(fā)放極易產(chǎn)生逐利的導(dǎo)向性［5］。然而由于薪酬體系中基本工資占比小，年輕醫(yī)生壓力大，收入無法養(yǎng)家糊口，尤其是對(duì)于剛畢業(yè)進(jìn)入臨床規(guī)培的醫(yī)學(xué)生，形勢(shì)更加嚴(yán)峻。如果處置不當(dāng)，很可能導(dǎo)致未來醫(yī)學(xué)生，甚至從事醫(yī)院工作的人大大減少，從而進(jìn)一步引發(fā)醫(yī)生緊缺，看病難等問題。一方面，基本工資需要保障員工的基本生活水平，另一方面績(jī)效工資占比高可以有效的起到激勵(lì)作用，但是只有兩者達(dá)到一種相對(duì)平衡，才能既起到生活保障作用，又能起到激勵(lì)作用。

2.2 薪酬形式單一，激勵(lì)不足

我國(guó)的薪酬形式基本為貨幣形式，主要分為工資和福利。我國(guó)薪酬體系主要包括基本工資和績(jī)效工資，福利表現(xiàn)為五險(xiǎn)一金的繳納，薪酬形式單一，對(duì)員工的激勵(lì)不足。美國(guó)醫(yī)務(wù)人員非經(jīng)濟(jì)性的薪酬種類較多［6］，不僅包括醫(yī)療保險(xiǎn)、退休養(yǎng)老金、口腔保險(xiǎn)、人壽保險(xiǎn)、殘疾保險(xiǎn)、醫(yī)療事故保險(xiǎn)等一系列保險(xiǎn)，而且有帶薪休假、停車減免收費(fèi)、折扣藥品、學(xué)費(fèi)補(bǔ)貼、繼續(xù)教育補(bǔ)貼、兒童或老人照顧補(bǔ)貼、會(huì)議差旅費(fèi)補(bǔ)貼、資格考試補(bǔ)貼、激勵(lì)獎(jiǎng)金、留職獎(jiǎng)金以及其他生活服務(wù)（如衣物干洗）等，薪酬涵蓋的范圍比較廣。

2.3 缺乏定量考核標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行落實(shí)不到位

薪酬管理的考核體系問題較多，尤其是針對(duì)績(jī)效考核這一塊。首先，薪酬管理績(jī)效指標(biāo)體系不全面，對(duì)勞動(dòng)強(qiáng)度、工作任務(wù)的復(fù)雜程度［7］、臨床專業(yè)區(qū)別、工作技能等方面缺乏考核，僅局限于醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、行政、工勤這五大類崗位的區(qū)別考核。其次，績(jī)效考核缺乏定量考核標(biāo)準(zhǔn)，很難兼顧公平。最后，績(jī)效考核流于形式，通常只有年終考核，而科室以及醫(yī)院并沒有真正落實(shí)到位，目的性不強(qiáng)，考核周期設(shè)置也不合理［8］，失去了考核的意義。

2.4 科室公平性難以把握

醫(yī)院人事薪酬管理中績(jī)效獎(jiǎng)金實(shí)行“院科二級(jí)分配”，而對(duì)科室績(jī)效分配的公平性很難把握。據(jù)《2016年醫(yī)脈通醫(yī)生薪酬調(diào)研報(bào)告》指出，醫(yī)生人均收入排名前10的科室分別為：口腔科、整形外科、感染科、心血管外科、神經(jīng)外科、婦科、產(chǎn)科、皮膚性病科、泌尿外科、心血管內(nèi)科，其科室月平均收入分別為12 757、11 500、11 365、9 346、9 224、8 848、8 668、8 496、8 412、8 295元。顯然，排名前兩位的兩個(gè)科室都有部分醫(yī)美內(nèi)容，其部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)。而根據(jù)對(duì)江蘇省衛(wèi)生人才的研究，發(fā)現(xiàn)日均擔(dān)負(fù)診療人次排名前10的分別為中西醫(yī)結(jié)合科、職業(yè)病科、全科醫(yī)療科、急診醫(yī)學(xué)科、兒科、皮膚科、眼科、中醫(yī)科、傳染科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科［2］。人均收入排名第一的口腔科，研究發(fā)現(xiàn)其日均擔(dān)負(fù)診療人次僅為5.54人，遠(yuǎn)低于江蘇省日均平均擔(dān)負(fù)診療人次10.7人［2］?？剖抑g工作量與績(jī)效分配的公平性很難把握。

2.5 人事薪酬管理權(quán)限小，管理困難。

公立醫(yī)院事業(yè)編制的招聘缺乏自主權(quán)，而且其用工形式復(fù)雜，有事業(yè)編制、勞務(wù)派遣、人事代理、合同制等多種用工形式，管理困難。一方面，由于公立醫(yī)院是政府主辦，受政府衛(wèi)生行政部門管理，醫(yī)院編制由政府指派，因此其人事薪酬管理自主權(quán)限小。而有的公立醫(yī)院還是醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院，受主管部門（學(xué)校）以及政府衛(wèi)生行政部門雙重制約，用人自主權(quán)更小。另一方面，醫(yī)院用工形式復(fù)雜，管理困難。由于用工形式的不同，醫(yī)院往往有幾套標(biāo)準(zhǔn)，而政府對(duì)于調(diào)薪工資，以及人事薪酬制度的制定也僅涉及編內(nèi)人員，并沒有很好的考慮到編外人員的情況。

3 加強(qiáng)醫(yī)院薪酬管理的建議與措施

3.1 提高我國(guó)衛(wèi)生支出的分配效率

細(xì)化衛(wèi)生支出項(xiàng)目，加大對(duì)醫(yī)院人事薪酬的補(bǔ)助，不是簡(jiǎn)單按編制內(nèi)人員數(shù)量進(jìn)行總量控制，差額撥款，而是綜合考慮每家醫(yī)院實(shí)際員工數(shù)量進(jìn)行劃撥人員工資款項(xiàng)，從而進(jìn)行合理的再分配。人事薪酬改革必須打破人員身份限制，醫(yī)院人事薪酬管理應(yīng)該擁有自主權(quán)，有權(quán)根據(jù)自身醫(yī)療業(yè)務(wù)需要，自主招聘員工，合理進(jìn)行按勞分配。

3.2 適當(dāng)提高醫(yī)務(wù)人員的基本工資，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制

針對(duì)目前醫(yī)務(wù)人員整體薪酬水平較低的問題，可以適當(dāng)提高醫(yī)務(wù)人員薪酬，逐漸和發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)務(wù)人員薪酬水平和福利待遇接軌。隨著社會(huì)的快速發(fā)展，社會(huì)最低工資標(biāo)準(zhǔn)一直在動(dòng)態(tài)調(diào)整，而醫(yī)務(wù)人員的基本工資標(biāo)準(zhǔn)一直未上調(diào)。因此，政府要建立工資的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和調(diào)整機(jī)制，從而推動(dòng)衛(wèi)生人才的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

3.3 推動(dòng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，改革人事薪酬管理制度

伴隨醫(yī)生的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和自由執(zhí)業(yè)的試點(diǎn)改革，醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、流動(dòng)性加大是未來衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展趨勢(shì)，不僅能有效緩解區(qū)域資源分配不均的問題，還能促進(jìn)人才的流動(dòng)，緩解醫(yī)務(wù)人員的壓力，增加經(jīng)濟(jì)收入，起到人才激勵(lì)作用，因此要相應(yīng)的改革人事薪酬制度，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。然而，推動(dòng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，改革人事薪酬管理制度需要實(shí)施一系列配套的改革。

分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)與人事薪酬改革是互相推動(dòng)的關(guān)系。首先，政府要加快推進(jìn)分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診，做到首診在社區(qū)，大病、疑難病進(jìn)三甲，分散大城市、大醫(yī)院的病人。其次，分類制定人事薪酬制度。針對(duì)不同等級(jí)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定不同的人事薪酬制度?；鶎雍蜕鐓^(qū)醫(yī)院人事薪酬考核以工作量、醫(yī)療質(zhì)量等作為重點(diǎn)進(jìn)行考核，減少對(duì)科研能力的考核；而綜合醫(yī)院，以工作能力、工作效益和醫(yī)療質(zhì)量作為重點(diǎn)考核，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)；教學(xué)醫(yī)院減少診療人次，在考察醫(yī)務(wù)人員臨床工作的同時(shí)，兼顧對(duì)臨床帶教、科研能力和水平的考核。從而使醫(yī)務(wù)人員真正做到專心醫(yī)療或者專心科研，一定程度上緩解醫(yī)務(wù)人員壓力。

3.4 鼓勵(lì)使用平衡記分卡進(jìn)行薪酬考核，探索多種薪酬支付方式

研究發(fā)現(xiàn)，平衡記分卡在人事薪酬管理方面具有積極作用?；趧?dòng)態(tài)、客觀、可操作性等原則，針對(duì)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)、針對(duì)不同專業(yè)

或者不同科室建立平衡記分卡對(duì)醫(yī)院薪酬進(jìn)行管理，可以有效地激發(fā)員工的熱情，優(yōu)化醫(yī)院結(jié)構(gòu)。而多種薪酬支付方式同樣可以起到有效的激勵(lì)作用。一方面可以使用平衡記分卡進(jìn)行薪酬考核，另一方面可以引入年薪制等多種薪酬支付方式，從而不斷探索建立適應(yīng)我國(guó)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的公立醫(yī)院薪酬支付方式。

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