甲木不條證治法淺探

★戴丁輝 劉貫通 呂方舟（.江西中醫藥大學206級碩士研究生 南昌　330004；2.廈門妙一館 廈門　36000）

中醫學認為，十天干中的甲、乙五行同屬于木而有陰陽之分，對應臟腑則分別為膽腑和肝臟。木喜條達而惡抑郁，甲木、乙木都有條達之性而各有不同。但無論是理論研究還是臨床治療上，由于受到“重臟輕腑”思想的影響，歷代醫家都沒有很好地區別對待二者不同的治療方法，或忽略甲木不條證，或將二者治療方法混為一談。筆者認為，甲木不條證與乙木不條證有完全不同之處，“疏肝”與“利膽”無論在治療思路還是遣方用藥上都是不同的，二者不應混為一談。

1　甲木不條證的概念

1.1甲木不條的概念 運氣學說認為，十天干中甲乙屬木。《傷寒直格》指出，每一行對應的兩個天干又有陰陽屬性之分，“凡先言者為剛為陽，后言者為柔為陰”［1］。因此，甲乙同屬于木，但甲為陽木，乙為陰木。就臟腑而言，五臟屬陰，六腑為陽，結合相同五行屬性的天干與臟腑，則膽為甲木，肝為乙木。木性條達，乙木“體陰而用陽”，以升發為性，升發暢達，是為條達；而甲木則是“體陽而用陰”，內寄相火，貴于潛藏，是以甲木條達，以降為順。甲木不條即是指甲木之氣不得潛降，相火郁而不收，膽火浮蕩于上的情況。

1.2甲木不條證的概念及與臟腑情志的關系 甲木不條證，是指以相火浮越、心火不寧諸癥及胃土不降諸癥為主要癥候表現，其基本病機為甲木之氣失于條達，內中相火不能潛降。當今所謂“肝火上炎”“肝陽上亢”等證，實際病機為甲木不條、相火郁而不降，可見口苦、咽干、目睛紅赤干澀、頭部暈脹疼痛、失眠等癥。此外，膽胃之氣皆以降為順，二者相互影響。因此甲木不條，氣機不降，多會累及胃土，導致胃失和降，出現呃逆、噯氣、嘔吐、反酸、嘈雜、腹脹、兩脅脹痛、便秘、納差、口苦等癥。另外，甲木不降對情志也有所影響，相火不得潛行，則心火為之擾動。正如秦伯未所言：“膽司相火，性剛，決斷所出。病則為惱怒、發狂。虛則為膽怯，善恐易驚，臥不安”［2］。甲木不條證多可見驚狂、煩躁、武斷、自以為是等陽性情志變化以及精神疾病。

2　甲木不條證的治法

2.1疏達氣機 如上所述，既然甲木不條證是由于甲木潛降的氣機郁滯，相火郁而不降所致，那么疏達氣機就應是臨床首選治法。經云“木郁達之”，木性喜條達、惡抑郁，乙木以陰為體，以陽氣升發為用。因此用藥多選有升提、散郁、開泄之功的疏肝理氣之品以通調乙木、條達肝經氣血。五味之中辛味能行氣血、主開泄，如柴胡、升麻、郁金、香附、青皮、桂枝、川楝子、川芎者，皆為味辛之品。然而，甲木以陽為體，以降為順，辛味雖能開泄，但是由于其作用方向與氣機相逆而與病勢相同，故不宜選用。苦燥之品雖能降泄，但本證所出現的火熱之癥，究其原因是由于氣機不暢、木郁化火，其火勢不甚，使用苦寒之品，容易出現藥重病輕的情況，也容易損及脾胃；另一方面，苦燥之品泄而不舒，仍不能條暢經氣，不能治本。酸味能斂，酸收之品能斂降浮越相火，但同樣由于其不具備疏達之能，不能針對病機治療，不能作為首選之品。

筆者認為，甲木不條證從八綱辨證角度討論，當為陽證、熱證。《內經》有言“陽病治陰”，又指出“氣味辛甘發散為陽，酸苦涌泄為陰”［3］。因此，疏達甲木氣機之品，首先考慮選用甘寒性平或微苦之品。寒則能泄，可條暢滯澀之氣機，同時亦能避免苦寒迫熱趨內，氣機愈泄愈滯的情況。性平則緩，不傷脾胃，甘寒則清潤，能清火生津。甘寒諸藥之中，宜首選竹茹。《中藥大辭典》載該藥“性平、味甘、微寒，入胃經、膽經，治煩熱嘔吐、呃逆，痰熱咳喘等癥”［4］。《本草思辨錄》則言“竹青而中空，與膽為清凈之府、無出無入相似。竹茹甘而微寒，又與膽喜溫和相宜……古方療膽熱多用竹茹，而后人無知其為膽藥者”［5］。竹茹之性與甲木生理特點最合，故當為首選之品。歷代治療甲木不降證的名方，如《金匱要略》的橘皮竹茹湯、竹皮大丸以及溫膽湯，都以該藥為君臣之藥，正所謂“疏肝者柴胡，利膽者竹茹”。

此外，菊花、鉤藤、天麻、羚羊角等甘涼、甘寒、苦涼、咸寒之品，亦能疏達氣機、瀉熱熄風，如羚角鉤藤湯中配伍羚羊角、菊花、鉤藤，即是此理。臨證時可視情況選用。

2.2清降燥金 六腑之中，胃經名為“足陽明經”；五臟之中，肺五行屬金，又與手陽明大腸經相表里。因此運氣學中的“陽明燥金”對應人體臟腑主要為肺臟、胃腑。運氣學說認為，燥金以斂降為用為順，喜潤惡燥，燥則不易降斂，但水濕泛溢、痰飲內停，亦會導致燥金不降。燥金與甲木關系最為密切。甲木五行歸屬于木，金能克木。因此在生理情況下，甲木相火的潛藏，有賴于燥金的收斂之功，使之不致太過；然而甲木內寄相火，火能克金，因此在病理情況下，甲木之氣不得條達下降，膽火郁而不潛，則會出現木火刑金，累及肺胃，出現“火逆而刑金，肺氣不能下行，故咳”［6］，“影響于胃則‘胃不和則臥不安’，虛煩不得眠”［7］等癥。因此治療甲木不降證時，多配伍清降燥金之品，能解其病而順其性。

清降燥金之品的選擇，臨證時當根據病在肺、在胃，是因燥而病抑或飲邪致病，加以選方用藥。病水飲而病位在肺胃者，可用半夏、枳殼、枳實等降逆、化痰、理氣之品，如溫膽湯；病水飲而病位在胃者，多用陳皮、生姜等理氣、和中、降逆之品，如《金匱要略》的橘皮竹茹湯；病痰熱者，則多在上面二法中合以黃連、黃芩諸藥，如《溫病經緯》的黃連竹茹橘皮半夏湯；病燥熱陰虛而病位在肺胃者，可選用麥門冬、天門冬、山藥乃至生石膏，或者合以降逆之品，如《金匱要略》的竹皮大丸。此外，竹茹一藥，亦有清金降逆之功，《本草逢原》載其“專清胃腑之熱，為虛熱煩渴、胃虛嘔逆之要藥”［8］。該藥為條達甲木之要藥，也正是因為其能兼顧主次病機，既能條達甲木，又能清降燥金。

2.3知犯何逆，隨癥治之 甲木不條證的主要病機為甲木之氣失于條達（前文1.2），相火失于潛藏，郁積于上；次要病機為木火刑金，燥金失于清降。然而，臨床上隨著患病時間長短、主次病機的偏頗以及病人自身體質特點、飲食起居調攝不當等，往往會出現一些兼癥、變癥。治療這些兼癥、變癥，只要在把握關鍵病機的基礎上，細查偏頗之處，知犯何逆，隨癥治之即可。大致可分為苦泄、酸收、重鎮、辛散四法。

相火久郁，火勢漸盛，擾動心火，則可酌加苦寒降泄之品，直折火勢，如黃連、黃芩、蓮子心等，黃連溫膽湯在溫膽湯的基礎上加黃連，即是此理；若火勢太盛，君火妄動，則可合以重鎮寧神之品，如生鐵落、琥珀、朱砂等。亦有因患者平素陰液不足，陰虛火旺或氣血衰弱，氣虛不運導致甲木不降者，則選用有酸斂、甘寒生津的藥物來滋陰潛陽，如五味子、烏梅、白芍、山茱萸、山藥、生地、麥冬、酸棗仁、柏子仁等，十味溫膽湯在溫膽湯的基礎上加遠志、五味子、地黃等，即是此理；若陰不斂陽，相火浮越，甲木不降者，則可酌加性收斂、味酸澀咸寒的重鎮潛陽之藥，如龍骨、牡蠣、靈磁石、龜板、鱉甲等；相火郁積不甚者，可在條達甲木的同時合以辛涼之品，火郁發之；若燥金不降，痰濁日盛，則可酌加辛味藥物，根據“其高者，引而越之”［9］的治療原則，祛痰開竅。

綜上所述，甲木不條證，多同時具有火郁、氣滯、痰濁內停的病機，臨證時以條達甲木、潛降相火、清降燥金為基本治則，選方多從溫膽湯、橘皮竹茹湯、竹皮大丸等方入手，用藥則多選用竹茹、半夏、枳實、陳皮、石膏等物，根據具體情況，合以苦泄、酸收、重鎮、辛散治法。總之，醫者臨證之時，當把握基本病機，細查變化之源，隨癥治之，切不可死守一法。

［1］任應秋.運氣學說[M].增訂版.上海:上海科學技術出版社,1982:17.

［2］秦伯未.謙齋醫學講稿[M].上海:上海科學技術出版社, 2009:4.

［3］南京中醫學院.黃帝內經素問譯釋[M].上海:上海科學技術出版社,1997:40.

［4］江蘇新醫學院.中藥大辭典[M].上海:上海人民出版社, 1977:900.

［5］周巖.本草思辨錄[M].北京:人民衛生出版社, 1982:143.

［6］彭子益.惟物論的系統醫學[M].北京:學苑出版社, 2009:274-275.

［7］王綿之.王綿之方劑學講稿[M].北京:人民衛生出版社, 2005:476.

［8］張璐.本草逢原[M].北京:中國中醫藥出版社, 1996:212.

［9］王洪圖.內經選讀[M].上海:上海科學技術出版社, 2007:65.