經椎間孔入路經皮內窺鏡下椎間盤切除術的應用進展及并發癥分析

潘明銘，鮑衛國，孟 斌，毛海青，周 峰，楊惠林

蘇州大學附屬第一醫院骨科，江蘇 215006

自20世紀80年代，Kambin等［1］實驗性通過椎間孔鏡使用內窺鏡器械以來，經椎間孔入路經皮內窺鏡下椎間盤切除術（PETD）不斷得到發展。1997年，Yeung等［2］提出經由椎間孔安全三角置入脊柱內窺鏡系統（YESS）直視下行椎間盤髓核摘除。2003年，由Hoogland等［3］提出采用經椎間孔脊柱內窺鏡系統（TESSYS），可直接經椎間孔進入椎管，以達到在椎管內選擇性切除游離髓核的目的。

隨著手術技術與器械的進步，PETD的適用范圍從單純的腰椎椎間盤突出癥逐漸擴展到腰椎椎管狹窄癥、復發性腰椎椎間盤突出翻修、腰椎轉移瘤、椎間盤囊腫等［4］。然而隨著PETD技術的不斷推廣，其相關并發癥的報道也逐漸增加，主要包括硬膜撕裂、椎間隙感染、術后感覺遲鈍、手術器械斷裂及椎間盤突出復發等。本文對近年來國內外PETD的適應證、主要并發癥及其防治情況進行總結分析，現綜述如下。

1　PETD的臨床應用

1.1　腰椎椎間盤突出癥

隨著人口的老齡化，退行性腰椎椎間盤突出癥發生率日益增高。對于癥狀明顯、非手術治療無效的患者常采用手術治療。與經典的開放手術相比，PETD治療腰椎椎間盤突出癥有以下優勢。①創傷小，術中出血少，術后恢復快。Ditsworth等［5］報道了110例采用PETD治療的腰椎椎間盤突出癥患者在術后3 h即可出院，平均3 d后可恢復正常工作。②手術在局麻下進行，適用于基礎條件差、不能耐受全麻手術的患者，同時可在術中監測神經功能，及時發現神經根是否受損。③對脊柱骨性結構、肌肉軟組織等剝離破壞較少，有利于維護脊柱穩定性，減少術中粘連及瘢痕組織的產生。程亮等［6］對208例采用PETD治療的腰椎椎間盤突出癥患者隨訪12個月，以MacNab標準［7］評定療效，優182例、良23例、可3例，優良率達98.6%。在嚴格遵守適應證的前提下，PETD治療腰椎椎間盤突出癥療效明確，可作為常規手術方式。中央型、巨大突出椎間盤伴嚴重鈣化者，由于術中操作不便、無法完全切除突出髓核，不宜采用PETD治療。對于L5/S1椎間盤突出者，由于L5/S1髂嵴高、椎間孔狹窄，對手術靶點的準確穿刺造成較大障礙，經驗較少的醫師無法順利穿刺并建立工作通道，而L5/S1椎板間隙較大，因此L5/S1椎間盤突出癥多采用經椎板間入路經皮內窺鏡下腰椎椎間盤切除術（PEID）進行治療，2種術式療效相當。

1.2　腰椎椎管狹窄癥

腰椎椎管狹窄癥多由腰椎退行性變、外傷、畸形等原因引起椎管容積減小所致，癥狀主要包括機械性腰痛、放射性神經痛及間歇性跛行，常見類型有中央型狹窄、側隱窩狹窄及椎間孔狹窄［8］。既往認為腰椎椎管狹窄不適宜采用PETD治療［9］，隨著光學儀器的發展及手術器械的進步，腰椎椎管狹窄癥逐漸成為PETD的適應證。Li等［10］對85例側隱窩狹窄患者采用PETD治療并進行了2年隨訪，結果顯示優良率為90.59%，其中2例患者術后復發。Ahn等［11］對33例椎間孔狹窄患者行PETD，2年隨訪結果顯示腰背痛、下肢痛視覺模擬量表（VAS）評分及Oswestry功能障礙指數（ODI）均較術前明顯改善，手術優良率為81.8%，癥狀改善率為93.9%，1例患者術后因減壓不充分又進行了開放融合手術。Lewandrowski等［12］報道了220例椎間孔狹窄患者采用PETD治療，平均隨訪46個月，VAS評分顯著改善，手術優良率為85%。PETD通過對上關節突的削磨可實現椎間孔擴大成形、解除椎間孔狹窄；同時可去除增生鈣化的黃韌帶、后縱韌帶及突出游離的髓核，完成側隱窩減壓，對于多處椎管狹窄的患者效果較好。由于椎間孔成形難度較大、空間狹窄、神經根壓迫易于復發，故PETD治療椎間孔狹窄的臨床效果較治療側隱窩狹窄差。中央型椎管狹窄常伴嚴重椎間盤突出及黃韌帶鈣化，一般認為不適宜采用PETD治療。因此，采用PETD治療椎管狹窄癥時應嚴格掌握手術適應證，以獲得較好的臨床效果［13］。

1.3　椎體轉移瘤

椎體轉移瘤常見的原發腫瘤為乳腺癌、前列腺癌、肺癌及腎細胞癌［14］。晚期惡性腫瘤常通過椎體靜脈叢向椎體轉移，侵犯椎體骨質，造成椎體病理性骨折，巨大的腫塊也可壓迫硬膜囊及神經根，引起頑固性腰背痛及下肢放射痛。傳統鎮痛方式多為X線、CT引導下責任神經根阻滯或神經根損毀，穿刺準確率相對不高，無法獲得充分鎮痛的效果。王東等［15］對18例患者采用經椎間孔入路內窺鏡定位輔助射頻消融對病灶及神經根進行毀損，術后VAS評分均顯著改善。椎體轉移瘤多發生于胸椎，常規內窺鏡手術需在全麻下使一側肺萎陷后進行操作，以避免意外損傷［16］，基礎情況較差的患者常不能耐受。Joo等［17］報道了1例乙狀結腸癌伴肝轉移及T11轉移的老年患者，在麻醉性監護下采用經皮內窺鏡技術切除腫塊、解除神經根壓迫，患者術后疼痛明顯緩解。由于發生椎體轉移的多為晚期腫瘤，患者基礎情況通常較差且疼痛明顯，因此治療多以緩解疼痛、改善生活質量為主。PETD因具有創傷小、出血少及局麻下操作等優勢，成為椎體轉移瘤患者緩解疼痛的有效方法。

1.4　椎間盤囊腫

椎間盤囊腫發生率較低，臨床癥狀與腰椎椎間盤突出癥相似，主要為腰痛伴受累神經根支配區域的皮膚感覺、肌力及深反射改變，大多數為單側癥狀，也有雙側神經根受壓的報道。Kim等［18］首次報道使用PETD治療椎間盤囊腫，2例患者術后癥狀及影像學表現均得到顯著改善。Ha等［19］報道8例椎間盤囊腫患者采用PETD治療，腿痛VAS評分顯著改善，根據MacNab標準，優4例，良3例，可1例，優良率為87.5%。雖然有椎間盤囊腫自行吸收的報道［20］，但多數文獻報道癥狀明顯的椎間盤囊腫仍需采用手術治療。目前認為椎間盤囊腫與腰椎退行性變關系密切，PETD可充分切除突入椎管內的囊腫，并修整病變的椎間盤，獲得良好的手術療效。由于椎間盤囊腫發生率較低，PETD治療椎間盤囊腫的報道不多，因此更加客觀完善的效果評估仍需要后續更多的報道。

1.5　復發性腰椎椎間盤突出癥

腰椎椎間盤突出復發一般定義為初次手術癥狀消失6個月以后，相同節段椎間盤的再次突出［21］。初次手術造成的瘢痕組織使得再次開放切除椎間盤難度增加，且容易發生硬膜破裂等并發癥。同時，再次去除脊柱后方結構將導致椎體不穩、加速鄰近節段退行性變［22-23］。Li等［24］認為PETD治療復發性腰椎椎間盤突出癥可避開原手術入路從而避免因手術瘢痕引起的并發癥，并減少手術時間及術中出血量。因此，PETD可作為復發性腰椎椎間盤突出癥治療的方案之一。

2　PETD的并發癥及處理

2.1　硬膜囊撕裂

隨著內窺鏡技術由椎間盤內減壓發展至椎管內直接減壓，硬膜撕裂的發生率有所升高，約為1.1%。手術器械或射頻的損傷、椎管內存在粘連、巨大椎間盤伴硬膜囊松弛等均是硬膜囊撕裂、腦脊液漏的危險因素。大部分的硬膜撕裂發生在椎間盤切除的過程中。部分患者可因腦脊液漏引起的頭痛、頸部僵直、腰背痛等典型癥狀而發現硬膜撕裂并得到處理。而另一部分患者因硬膜撕裂較小、腦脊液漏量較少、術中持續沖洗等因素，防止神經根暴露出硬膜而不會被及時發現。同時，PETD與開放術典型的硬膜撕裂表現癥狀不同，不易及時發現。PETD術后硬膜撕裂常見癥狀為頑固性放射痛，與皮節相關或無關，行走或體位改變時可加重，可伴神經功能缺損。對于硬膜撕裂的診治，最重要的是預防其發生，對存在椎管間粘連較重等危險因素的病例，在進行減壓時應小心操作。一旦在術中或術后發現硬膜撕裂，若缺損較小，可優先采取非手術治療，囑患者去枕平臥、適當補充液體，多數患者癥狀可得到緩解；若缺損較大，嘗試在內窺鏡下修補缺損通常是無效的，需要行開放手術修補硬膜囊，防止嚴重并發癥的發生［25］。在個別報道中，由于硬膜囊破裂未及時處理，形成的瘢痕與后縱韌帶相粘連，可出現PETD術后硬膜內腰椎椎間盤突出復發。此時則需要打開硬膜囊，切除突出椎間盤并對硬膜囊進行修補［26］。

2.2　椎間隙感染

脊柱外科術后椎間隙感染的發生率為0.1% ～4.0%［27］，多認為是細菌感染所致。Gu等［28］報道采用PETD治療209例腰椎椎間盤突出癥患者，其中1例出現低毒性椎間隙感染，靜脈使用抗生素2周后治愈，感染發生率為0.47%。Swartz等［29］認為術中使用3 000 mL生理鹽水并16萬單位慶大霉素灌洗可預防椎間隙感染。化膿性椎間盤炎是術后嚴重并發癥，可導致神經功能嚴重惡化。對懷疑存在椎間隙感染的患者，應早期完善紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）等實驗室檢查，透視下椎間盤穿刺活檢可用于明確病原學診斷。明確診斷后，癥狀較輕者應積極采用抗生素治療并臥床制動；癥狀和體征較重者可行椎間隙置管、沖洗、引流，仍然無效者應考慮行切開清創植骨融合治療［30-31］。

2.3　術后感覺遲鈍

術后感覺遲鈍是由術中套管、導針等置入或過度操作對神經根產生刺激引起。對上位背根神經節的刺激可引起術后與術前節段不同的神經損傷癥狀。該并發癥雖不會危及生命，但對術后患者的恢復及生活質量有較大影響［32］。Cho等［32］使用經皮內窺鏡浮動技術（FRT）預防術后感覺遲鈍，在154例采用PETD治療的患者中未出現術后感覺遲鈍病例，由此認為該技術可有效避免術后感覺遲鈍的發生。同時，術中多次透視明確器械位置，可防止對上位神經節造成牽拉等機械損傷。

2.4　椎間盤切除不徹底

PETD切除病變椎間盤是否徹底受工作通道位置、椎間盤突出類型及突出椎間盤大小等因素影響。Choi等［33］報道10 228例采用PETD治療的患者中283例出現椎間盤切除不徹底，其中因工作通道定位不恰當造成的有95例；同時283例病例中，中央型突出91例（32.2%）、脫垂者70例（24.7%）、腋下型63例（22.3%）、肩上型18例（6.4%）及椎間孔型12例（4.2%）。雖然鏡下取出椎間盤較輕松，但容易殘留碎片繼續壓迫神經根，手術過程中應充分松解游離的髓核碎片后再將其取出，并仔細檢查是否有殘余碎片壓迫神經根，同時將工作通道的斜面對準取出椎間盤碎片的方向，以便于操作。另一方面，不必刻意追求神經根的徹底顯露游離，只需恢復其正常活動度及搏動即可，避免因過度分離而損傷神經根［34-35］。

2.5　腰椎椎間盤突出癥復發

由于PETD與傳統開放手術均是切除病變髓核、保留正常性狀髓核以維持脊柱穩定性，并且在部分病例中無法完全切除病變椎間盤。因此，隨著年齡的增長、術后不適當的負重活動等原因，部分PETD患者術后會出現復發。在Gu等［28］的報道中，209例患者中有1例在術后8個月復發，后采用微創經椎間孔腰椎椎間融合術（MIS-TLIF）治愈，復發率為0.5%。男性、肥胖（BMI≥25）、年齡（≥50歲）、手術醫師的經驗（≤200例）、中央型突出、外傷史等是PETD術后腰椎椎間盤突出癥復發的危險因素，其中以肥胖為主［35-36］。精確的體表定位及穿刺路線的選擇是充分切除髓核避免復發的關鍵，在術前應仔細研究影像學資料、規劃穿刺路線，術中應盡量切除徹底，術后囑患者增強腰背肌鍛煉、改善生活方式、避免腰部不當負重，以減少椎間盤突出癥復發的可能性。

2.6　再次手術

PETD術后再次手術的原因較多，主要有椎間盤突出癥復發、殘留椎間盤、椎間盤源性腰痛、椎間盤炎、術后血腫等。Kim等［37］對301例PETD手術（A組）及614例微創髓核摘除術（B組）患者進行了回顧性研究，結果顯示2組分別有28例（9.3%）和38例（6.2%）患者再手術。Cheng等［38］對207例再次手術的腰椎椎間盤突出癥患者進行回顧性研究，結果顯示初次手術6個月以內再手術率依次為PETD（76.5%）、微創髓核摘除術（41.2%）、開放手術（15.6%）；術后1 ～ 5年的再手術率依次為開放手術（60.0%）、微創髓核摘除術（36.1%）、PETD（17.6%）。常見的再手術方式為MIS-TLIF，顯微內窺鏡下椎間盤切除術（MED）及PETD，Yao等［39］認為三者遠期療效相仿，MED與PETD在手術時間、住院時間及住院費用方面具有優勢，但術后復發率高于MIS-TLIF。

2.7　器械斷裂

PETD術中出現導絲斷裂的情況并不多見，僅有個別報道，但卻是較嚴重的并發癥，若得不到有效的處理，殘留的導絲在體內游走可引起嚴重的血管神經損傷。導絲斷裂的原因多為穿刺定位及路線選擇不當、術者操作不當、導絲質量欠佳或多次使用后磨損疲勞。徐彬等［40］報道了1例導絲斷裂的病例，一段長約7 mm的導絲斷裂于椎間孔處，后重新置入工作套管，在內窺鏡下找到殘端并使用髓核鉗夾出，并繼續完成手術，術后療效未受影響。Guan等［41］報道了2例導絲斷裂的病例，同樣在工作套管及內窺鏡下取出斷裂的殘端并完成手術，術后療效未受影響。為避免導絲斷裂的發生，術前應詳細規劃穿刺定位及路線，尤其是對L5/S1椎間盤突出者。一旦發生導絲斷裂，應及時取出斷端，可通過透視明確斷端的位置、重新置入工作套管及內窺鏡，在鏡下完成斷端取出。對于手術經驗不足的醫師或鏡下難以取出者，應轉為開放手術取出斷端，同時患者也將由局麻轉為全麻，應做好充分的溝通工作。

3　結語和展望

作為一種完全的微創手術方式，PETD具有手術時間短，出血量少，肌肉軟組織創傷較小，早期可下床進行功能鍛煉，局麻下手術可避免損傷神經等優勢，但也存在一些不足。①對手術醫師技術要求較高，需要具備充分的脊柱外科手術解剖、手術入路等知識，學習曲線陡峭［42-43］。同時，初學者往往因穿刺不準確、操作熟練度不足而導致并發癥發生率及再手術率較高。②手術采用局麻操作，雖可起到預防神經根損傷的效果，但對于無法耐受疼痛的患者，痛苦較大，甚至可能引起嚴重的心血管事件而威脅患者生命安全。③術中需多次透視以確保穿刺至靶點，對患者及手術醫師造成較大的放射性暴露。

嚴格掌握手術適應證是PETD手術成功、減少并發癥發生的前提。由于摘除破裂髓核對脊柱穩定性造成破壞，而目前PETD術中還無法實現脊柱內固定及椎間融合，因此脊柱穩定性良好是行PETD的首要條件。受穿刺角度及操作空間限制，內窺鏡下對巨大髓核及嚴重鈣化的結構處理困難，常難以獲得滿意的療效，故PETD多用于單純型腰椎椎間盤突出、椎管狹窄等疾病。對于L5/S1節段的病變，更傾向于使用PEID進行治療，因為L5/S1椎板間隙大，穿刺操作難度較低，后方入路更符合醫師操作習慣。

為了提高PETD的手術療效、降低并發癥發生率，術前應仔細研究患者影像學資料，制定個性化穿刺定位方案，以準確到達手術靶點。術中應明確分辨鏡下組織結構，操作輕柔，切勿用力拉扯神經根。同時術中需要密切關注神經功能的情況，如有異常應及時停止操作。術后及時觀察癥狀緩解情況及有無頭暈、頭痛等腦脊液漏的表現，如癥狀持續存在或減輕不明顯，應考慮是否有壓迫尚未解除，及時復查術后MRI并選擇適當處理方案，對懷疑腦脊液漏的患者應采取去枕平臥位、適當補液及手術切口處加壓包扎。指導患者術后進行腰背肌鍛煉、增強脊柱穩定性，以降低椎間盤突出癥復發的風險。

近年來，PETD逐漸成熟并推廣開來，得到了較多的發展與改進。Fan等［44］應用中心導航技術對L5/S1節段穿刺困難的病例進行輔助引導，有效地提高了L5/S1穿刺的準確率，降低了穿刺時間、手術時間及術中透視次數，手術優良率達90.91%。楊晉才等［45］設計了可使椎間孔一次成形的環鋸，簡化了PETD手術中椎間孔成形的步驟，優良率達98.7%（77/78）。Li等［46］設計了一種鴨嘴狀工作套管，其頂端突出部分可將出口神經根擋在套管外，從而在椎間孔成形的過程中有效保護神經根，在134例隨訪病例中，療效優75例、良49例、可5例，手術優良率為92.5%。

PETD以其創傷小、出血量少、術后恢復快等特點逐漸得到脊柱外科醫師的青睞。隨著各種輔助技術的出現，外科醫師學習PETD的學習周期將得到縮短，從而加速其推廣。從現有的文獻資料中可以看出，盡管存在一些亟待解決的不足，PETD仍是一種有效的、充滿前景的微創脊柱外科手術方式。