基于Caprini風險評估模型的腰椎椎管減壓內固定術術后靜脈血栓分級預防

葉 一，蔣國強，盧 斌，羅科鋒，岳 兵，陸繼業，葉志方，宋煥軍

寧波大學醫學院附屬醫院脊柱外科，浙江 315020

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE）的總稱，是骨科術后常見并發癥，是患者圍手術期死亡的主要原因之一［1-2］。國內外學者對人工髖、膝關節置換及髖部周圍骨折手術后VTE的預防已基本達成共識，而對于脊柱手術后VTE預防尚存爭議［1-3］。近年來，隨著脊柱外科領域新技術的發展，復雜性及困難性手術的增加、手術創傷的加大，特別是高齡患者的增多，使得脊柱手術后VTE發生的風險明顯增加，越來越多的學者開始重視脊柱手術后靜脈血栓的預防。本研究組從2012年8月開始采用Caprini風險評估模型［4］對腰椎手術后靜脈血栓進行分級預防，取得了滿意的結果。現對2011年4月—2013年11月由同一組術者施行后路腰椎椎管減壓內固定術的病例資料進行回顧性分析，探討術后靜脈血栓分級預防的必要性、有效性及安全性，現總結報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

納入標準：①腰椎椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥；②行后路腰椎椎管減壓內固定術；③臨床資料完整。排除標準：①出血性疾病或其他抗凝禁忌者；②術前應用抗凝治療者；③既往有VTE病史；④術前彩色多普勒檢查下肢DVT陽性。

根據以上標準，共157例患者納入本研究，男78例，女79例；年齡31 ～ 77（55.04±10.21）歲。根據預防方法分為物理預防組和分級預防組。物理預防組71例，男36例，女35例；年齡36 ～ 77（54.82±10.01）歲；腰椎椎管狹窄癥63例，腰椎滑脫癥8例；術后常規給予間歇性充氣加壓裝置預防血栓。分級預防組86例，男42例，女44例；年齡31 ～ 76（55.23±10.43）歲；腰椎椎管狹窄癥69例，腰椎滑脫癥17例；采用Caprini風險評估模型對術前危險因素進行評估，根據VTE風險等級給予分級預防。根據Caprini風險評估模型累積分數將患者的VTE發生風險分為低危（0 ～ 1分）、中危（2分）、高危（3 ～ 4分）、極高危（≥5分）4個等級，中低危組給予盡早活動、間歇性充氣加壓裝置預防血栓；高危和極高危組給予間歇性充氣加壓裝置聯合藥物抗凝預防（低分子肝素鈣4 100 IU或依諾肝素鈉4 000 Axa IU，術后12 h開始，皮下注射，每日1次，持續1周，如果患者出血風險較高，則首劑減半或初期止血完成后開始給藥，持續時間調整為3 ～ 5 d）。2組患者術前一般資料差異無統計學意義，具有可比性。

1.2　觀察與評價指標

所有患者術前、術后行血常規、肝腎功能及凝血系列指標檢查，根據病情增減檢查次數。術后嚴密觀察患者有無DVT的癥狀和體征，一經發現立即行雙側下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查。術后7 d常規行下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，以明確是否發生DVT。術后采用Wells評分標準［5］評估PTE的發生情況：PTE評分＞ 4分時立即檢測D-二聚體，結果為陽性則立即行肺動脈CT造影以明確診斷；結果為陰性，但通過密切觀察患者臨床表現仍高度懷疑PTE可能，則行肺動脈CT造影檢查以明確診斷。術后1、3個月門診隨訪，若有癥狀則立即復診。術后觀察患者切口愈合情況，記錄術后引流量，觀察皮下或黏膜出血，密切觀察神經功能情況，若突然出現神經功能進行性損傷表現則立即行MRI檢查以排除硬膜外血腫等病變。

1.3　統計學處理

應用SPSS 18.0軟件對數據進行統計學分析。計量資料采用的形式表示。組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

物理預防組手術時間為（168.06±43.98）min，術中出血量為（366.59±160.96）mL，術后引流量為（176.25±80.21）mL；術后并發VTE 6例（5例極高危，1例高危），發生率為8.5%（6/71）。分級預防組手術時間為（166.08±37.67）min，術中出血量為（379.19±179.21）mL，術后引流量為（209.15±101.70）mL；術后并發VTE 1例（極高危），發生率為1.2%（1/86）。2組患者手術時間和術中出血量差異無統計學意義（P＞ 0.05），術后引流量和VTE發生率差異有統計學意義（P＜ 0.05）。

物理預防組術后并發VTE的6例患者，其中3例為無癥狀型DVT，術后1周行下肢彩色多普勒超聲檢查時發現，均為小腿肌間靜脈血栓，住院期間給予靜脈抗凝治療后痊愈；2例為癥狀型DVT，表現為下肢腫脹、疼痛，發現癥狀后立刻行下肢彩色多普勒超聲檢查證實均累及近端靜脈，經抗凝及介入取栓、溶栓、下腔靜脈濾網置入術等治療后痊愈出院；1例為急性PTE并無癥狀DVT，表現為突發胸悶、氣促、呼吸困難，心率120次/min，血壓94/61 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），急診肺動脈CT造影提示肺動脈主干及分支充盈缺損，下肢彩色多普勒超生檢查發現右脛后靜脈血栓，經靜脈溶栓、抗凝等治療后好轉出院，出院后繼續口服華法林。

分級預防組術后1例并發VTE，為無癥狀型DVT，術后1周行下肢彩色多普勒超聲檢查時發現，為小腿肌間靜脈血栓，住院期間予延長靜脈抗凝時間后痊愈，術后3個月復查時血栓消失。有1例69歲女性患者術后72 h出現下肢神經功能進行性損傷表現，腰椎MRI檢查明確為硬膜外血腫，立即停止抗凝治療，行急診手術探查、血腫清除及置管引流后痊愈出院。2組其余病例均未發生出血性事件，無切口血腫、黏膜出血、黑便等出血并發癥。

3　討　論

血栓形成基本因素即Virchow三聯征［2-3，6-7］：①血流淤滯；②血管壁損傷；③血液高凝狀態。骨科大手術后VTE的預防措施主要包括基本預防、物理預防及藥物預防［1］。基本預防措施：①手術操作規范，減少靜脈內膜損傷；②正確使用止血帶；③術后抬高患肢，促進靜脈回流；④注重靜脈血栓預防知識宣教，指導早期康復鍛煉；⑤圍手術期適度補液，避免血液濃縮［1］。物理預防主要包括彈力襪、間歇充氣加壓裝置、足底靜脈泵等，是利用機械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術后DVT的發生率。物理預防是有高危出血風險患者首選的預防措施，而當患者伴有血栓形成的高危險因素時，應考慮藥物抗凝預防［1-2］。美國胸科醫師學會（ACCP）指出，對于VTE發生風險較低的患者，建議使用物理預防（傾向于用間歇充氣加壓裝置），優于不預防或藥物預防；對于VTE發生風險高的患者，一旦確認止血充分和出血風險降低時，建議使用藥物預防聯合物理預防［2］。北美脊柱協會關于脊柱手術后抗血栓治療的循證臨床指南［8］推薦：①在手術前或手術時就開始使用下肢機械加壓裝置，直到患者完全恢復活動為止；②最常見的后路擇期脊柱手術（主要包括椎間盤切除術和減壓術）不推薦藥物預防，如伴有血栓形成高危險因素則考慮藥物預防；④在進行藥物預防時應密切監測神經功能狀態。

Ploumis等［9］報道脊柱手術后VTE的發生率為0.5% ～ 2.5%，如果包括無癥狀的患者，則其發生率可高達15.0%。Glotzbecker等［10］的系統分析發現，脊柱手術后DVT的發生率為0.3% ～ 31.0%，總體發生率為2.1%；PTE的總體發生率為0.3%。不同預防方法的DVT發生率各不相同：未預防為2.7%，彈力襪+氣壓泵為1.3%，藥物預防為0.6%。Yoshioka等［11］的前瞻性研究發現，頸椎后路減壓組、頸椎融合固定組、胸椎融合固定組、腰椎后路減壓組及腰椎融合固定組VTE的發生率分別為2.8%、3.4%、10.8%、12.5%及10.1%。王東海等［12］報道，脊柱手術術后早期采用物理預防聯合藥物預防可降低VTE的發生率。本研究中物理預防組腰椎椎管減壓內固定術術后VTE的發生率為8.5%，與以往報道差異不大；而分級預防組采用Caprini風險評估模型對患者進行術前VTE風險評估，根據風險等級進行分級預防有效降低了VTE的發生率，說明腰椎椎管減壓內固定術術后VTE的風險評估及分級預防很有必要性。另外需要注意的是，本研究中無癥狀型DVT患者共4例，其中物理預防組3例，分級預防組1例，多普勒超聲檢查證實均為肌間靜脈血栓。不同的血栓臨床意義不同，臨床上根據血栓的累及部位分為近端血栓和遠端血栓。肌間靜脈血栓位于小腿遠端，屬于遠端血栓，局限性分布，常缺乏特異性表現，因此在臨床上容易被忽略［13］。大部分肌間靜脈血栓會逐漸消失，僅少部分可引起近端靜脈血栓進展及肺栓塞［13-14］。與遠端靜脈血栓相比，近端靜脈血栓被認為更容易引起嚴重的并發癥，如肺栓塞、血栓后遺癥等［15］，因此務必引起足夠的重視，盡量做到早診斷、早治療。

藥物抗凝能降低脊柱手術術后VTE的發生風險，但同時有增加出血的風險，尤其是硬膜外出血。Cheng等［16］報道脊柱手術術后抗凝藥物引起的出血并發癥比較少見，大出血發生率為0.83%，硬膜外血腫發生率為0.40%。孫志堅等［17］證實，對VTE風險分級為高風險或極高風險的腰椎手術患者術后6 h開始使用低分子量肝素預防VTE是安全有效的。本研究中有1例69歲患者在術后預防性抗凝期間并發硬膜外血腫，可能與患者術后次日早晨（術后12 h）自行口服阿司匹林有關；其余病例均無出血性事件發生。因此，腰椎椎管減壓內固定術術后VTE的抗凝預防總體是安全的。當然也必須權衡血栓預防性抗凝與出血風險的利弊，尤其不能忽視術后隱性出血［18］，制定個體化預防性抗凝方案，對于VTE危險等級較高的患者可適當減少抗凝持續時間、首次劑量減半或初期止血完成后開始抗凝。

綜上所述，基于Caprini風險評估模型的腰椎椎管減壓內固定術術后VTE分級預防安全有效。對高危或極高危者推薦物理聯合藥物抗凝預防，臨床應用時務必權衡抗凝與出血風險的利弊，進行個體化預防。本研究納入病例較少，隨訪時間較短，因此，后續有必要進行多中心前瞻性病例對照研究，以進一步探討分級預防的有效性與安全性。

（收稿日期：2018-03-02）