眼角膜及眼結膜甲胺燒傷19例急診治療分析

吳敏娟，余陳翱

甲胺是重要的有機化工原料之一，廣泛應用于醫藥、農藥、橡膠、表面活性劑、飼料添加劑和炸藥等領域，對眼部具有強烈刺激性和腐蝕性。如在生產過程中發生泄漏可致甲胺急性中毒，中毒者主要表現為眼角膜及眼結膜刺激癥狀，輕者表現為眼部畏光、流淚、疼痛、視力模糊及充血水腫，重者角膜渾濁、虹膜結構不清，甚至發生角膜壞死。中毒者如果不能得到及時有效的處理，可出現視力下降和失明，嚴重者也可出現肺水腫導致死亡。發生甲胺泄露是公共衛生事件，會給人民群眾造成巨大的危害，因此，甲胺中毒的急診處置是一項非常重要的急診應急手段。本文回顧性分析浙江省江山市人民醫院在2017年8月收治的眼角膜結膜甲胺燒傷患者19例，總結治療經驗，現報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組均為眼角膜及眼結膜被甲胺燒傷患者，其中男10例，女9例；年齡3～50歲；燒傷分度：輕度15例30只眼，中度3例6只眼，重度1例2只眼。燒傷分度參照《國家職業性化學性眼灼傷診斷標準》[1]進行，（1）輕度灼傷：凡有下例情況之一者：①眼瞼皮膚或瞼緣充血、水腫和水泡，無后遺癥；②結膜充血、出血、水腫；③熒光素染色裂隙燈下觀察可見角膜上皮有彌漫性點狀或片狀脫落、角膜實質淺層水腫混濁，角膜緣無缺血或缺血＜1/4。（2）中度灼傷：除有上述②③兩項并有下列情況之一者，①出現結膜壞死，修復期出現瞼球粘連；②角膜實質深層水腫混濁，角膜緣缺血1/4～1/2。（3）重度灼傷：凡有下例情況之一者，①眼瞼皮膚、肌肉和/或瞼板灼傷形成潰瘍，修復期出現瘢痕性瞼外翻、瞼裂閉合不全者；②出現鞏膜壞死，角膜全層混濁呈瓷白色，甚至穿孔，角膜緣缺血＞1/2者。

1.2治療方法 對于初診眼部被甲胺燒傷者，由于甲胺屬于堿性化學灼傷，盡快而充分的沖洗是減少組織損傷最重要的急救辦法。現場予25～30℃蒸餾水（沒有條件的清潔水也可以）立即將面部浸入水盆，拉開眼瞼，轉動眼球，擺動頭部，將眼內及面部的堿性物洗掉，浸洗10～15 m in，沖洗液用維生素C針2 g加入0.9%氯化鈉注射液250 m l稀釋后沖洗（若無條件緊急情況下可予0.9%氯化鈉注射液、自來水或其他潔凈水）。沖洗時詳細檢查上下穹隆部有無未完全沖洗到的組織，必要時更換污染的衣物，條件允許情況下可予頭部沖洗及沐浴，以免有化學物質殘留繼續對眼組織產生腐蝕溶解作用，同時可降低眼部溫度、減輕灼熱感。采用重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液滴眼，每次1～2滴，4～6次/d，以促進角膜上皮修復；左氧氟沙星滴眼液滴眼，每次1～2滴，每2小時一次，預防感染，潤滑眼球，防止瞼球粘連。中度以上燒傷者同時應用維生素C稀釋液予以2m l結膜囊下注射，1次/d，連用1周；甲強龍針80 mg加入5%葡萄糖溶液250m l中靜脈滴注，1次/d，連用1周。如果眼部疼痛明顯可口服鎮痛劑或眼部滴0.5%地卡因。采用數字疼痛評分法（NRS）評估治療前后眼部灼痛程度。

1.3結果 治療24 h后，輕度15例30只眼視力全部恢復正常，無眼部疼痛，無畏光流淚癥狀；中度3例6只眼視力從入院的0.3～0.5恢復至0.4～0.6，NRS評分由入院的4分降至2分，眼部畏光、流淚癥狀較入院改善；1例重度眼燒傷患者眼部中央殘留白斑，視力無改善，眼部畏光、流淚癥狀較入院改善，NRS評分由入院的4分降至2分。中度3例患者治療1周后眼部疼痛、畏光流淚癥狀消失，視力恢復至0.5～0.8者3例5只眼，殘留角膜薄翳者1例1只眼；半年后隨訪，1例1只眼殘留角膜薄翳消失，3例6只眼視力均恢復至0.8～1.2。1例重度眼燒傷患者眼部中央殘留白斑，治療1周后視力恢復至0.1～0.2，NRS評分1分；半年后隨訪，雙眼疼痛、畏光癥狀消失，視力恢復至0.8～1.0。19例38只眼中，無一例發生角膜穿孔、瞼球粘連及眼球萎縮，藥物無明顯不良反應。

2　討論

眼角膜及眼結膜被甲胺燒傷時，首先出現的是甲胺和淚水化合發生化學反應，生成堿性物質，同時產生熱量，因此眼部甲胺燒傷的特點是既有化學性堿燒傷，又有熱力損傷，能很快穿透具有親脂性的結膜及角膜上皮和內皮，又能穿透具有親水性的角膜實質并能很快穿透眼組織進入眼內，會引起房水中pH值升高，導致眼內組織破壞，造成極大的破壞[2-3]。沖洗作為減少組織損傷最重要和最有效的辦法，現場即可予蒸餾水或清潔自來水立即將面部浸入水盆沖洗。在醫院條件下，可將沖洗液用維生素C稀釋，沖洗時詳細檢查上下穹隆部有無未完全沖洗到的組織，以免有化學物質殘留繼續對眼組織產生腐蝕溶解。

重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液的主要成份為重組牛堿性成纖維細胞生長因子，是一種多功能細胞生長因子，對中胚層的神經外胚層源細胞具有廣泛的生物學活性。其具有促進角膜上皮細胞損傷修復，促進角膜基質成纖維細胞增生及膠原合成的作用[4]。鹽酸左氧氟沙星是第3代喹諾酮類抗菌藥物，是氧氟沙星的左旋光學異構體，為水溶性的氟奎諾酮類抗生素，可抑制細菌細胞的合成，當細菌攝入藥物后，DNA螺旋酶受到抑制，導致mRNA和蛋白質的合成不能控制，使細胞不再分裂，從而起到殺菌作用[5-6]。甲強龍是一種中效人工合成的皮質類固醇激素，其通過抗氧化作用對抗自由基的作用，限制了自由基的產生，因此自由基損傷減輕，細胞膜破壞減少，由細胞膜不飽和脂肪酸代謝產生的花生四烯酸、前列腺素及血栓烷素等血管活性物質減少，減輕了炎癥反應，維持了正常血流，從而避免了再灌注損傷。因此，通過盡快而充分的眼部沖洗及局部使用重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液、左氧氟沙星滴眼液和全身應用甲強龍，有助于促進受損的角膜、結膜組織和膠原纖維的修復，減少角膜潰瘍和穿孔的發生。

甲胺燒傷多為意外傷害，多為從業者麻痹大意，不按規程操作，缺乏安全意識所致，所以對于這類從業人員，上崗以前必須常規進行培訓和教育，在進行操作過程中應戴好防護鏡，最好是防毒面具。應該讓每個從業人員知道一旦事故發生，首要的就是就地沖洗而不是送往醫院。另外醫務工作者在救治患者的過程中也應注意自身職業安全防護，給患者急診處置操作前佩戴好護具，避免患者身上殘留甲胺所致的二次損害。通過對本組病例的救治，筆者認為上述治療方法對眼角膜及結膜甲胺燒傷療效較好，視力恢復效果佳；對于中、重度眼燒傷患者，應及早進行治療，以減少嚴重并發癥的發生，降低傷殘率。

(2) 原方案中軌行區采用局部應用開式系統，由于《規范》的限制，對于此類防護區高壓細水霧滅火系統不再具有可實施性，結合該系統在全國大部分城市的設置情況，可考慮取消。

參考文獻：