外科圍術期急性肺栓塞臨床特征及危險因素分析

盛柳芳，俞盛輝，胡建雷

急性肺栓塞（APE）是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支致肺循環障礙的病理生理過程，嚴重者可并發廣泛肺細小動脈痙攣，使肺循環受阻，肺動脈壓急劇增高，引起急性右心衰竭。流行病學調查顯示，APE是繼冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和腦卒中后的第3大死因[1]。由于外科圍術期往往存在多種肺栓塞相關的危險因素，APE已成為外科圍術期常見的致命性并發癥之一，尤其伴有慢性病、老年及肥胖的患者發生概率更高[2]。不僅如此，圍術期患者的基礎疾病所具有的臨床表現與 APE發生時的不典型癥狀經常容易混淆，從而增加了外科圍術期APE誤診及漏診的發生率[3]。本文回顧性23例外科圍術期并發APE患者的臨床資料，以期提高對外科圍術期表現為不典型癥狀的 APE診斷的正確性和及時性。現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 圍術期并發APE患者23例均于2010年5月至2017年5月在寧波大學醫學院附屬鄞州醫院就診。男11例，女12例；年齡42～83歲，平均（65.87±11.32）歲。其中胃腸道及肝膽手術9例，婦產科盆腔手術5例，泌尿道手術4例，骨科手術3例，胸腔手術2例。臨床表現為暈厥伴有呼吸困難7例，神志淡漠伴呼吸困難4例，咳嗽伴呼吸困難3例（其中1例伴有痰中帶血），僅表現為呼吸困難1例，胸悶伴下肢水腫5例，僅表現為胸悶3例。其中18例患者存在低血壓表現（血壓＜90 mmHg）；血氣分析顯示動脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg12例（1 mmHg≈0.133 kPa），60 ～ 70 mmHg 5例，70～80 mmHg6例。D-二聚體（D-dimer）均＞1000 g/L，開始呈現進行性升高趨勢，抗凝治療后逐漸下降；心電圖表現為竇性心動過速13例，SIQIIITIII3例，異常Q波2例，快速性房顫4例，電軸右偏1例；肺動脈CT造影（CTPA）提示雙側肺動脈栓塞17例，單側肺動脈栓塞6例。雙下肢深靜脈彩超提示5例存在深靜脈血栓（DVT）。

教學質量對教學過程有著監督與評價的作用，其中也就包含了教學過程以及質量標準等方面。所以說創新高職教學管理就是要從構建教學質量標準體系上來進行，不僅要對教學質量進行把控，同時也要關注學生的學習特點，及時對教師與學生進行準確的評價，確保教學活動的有序開展。其次，是要從學校中的實際情況入手，在充實教師隊伍的同時來關注學生的學習情況，制定出有效的措施，形成完善的管理評價標準體系，在優化人才培養機制的同時來實現提升教學效果的目標[3]。

2　討論

2.1外科圍術期APE的臨床特征及誤診原因分析

2.1.1APE經典的癥狀為呼吸困難、胸痛、咯血三聯征，但在臨床實踐中，APE往往缺乏這些典型癥狀，而表現為暈厥等不典型癥狀。已有多項研究證實，APE導致的暈厥并不少見[4-5]，Prandoni等[6]研究表明，約18%的暈厥患者為肺栓塞。本文報道的病例均為外科圍術期患者，其中 APE發生時主要表現為暈厥的占30%（7例），存在呼吸困難的占65%（15例），而無一例表現為上述三聯征的病例，這可能與外科圍術期患者基礎疾病更為復雜有關。

2.1.2持續的低氧血癥合并低血壓常常是APE患者重要的臨床特征，這也是外科圍術期 APE診斷的重要線索。本文23例患者中一部分患者并沒有出現典型的呼吸困難，或者呼吸困難并非患者的主要癥狀，而以其他不典型癥狀（如暈厥、意識改變等）為主要表現，因此在開始診治的階段忽略了對血氧分壓的監測，誤導了診斷的方向，導致了誤診和漏診。其中3例胃腸道手術患者、1例肝膽手術患者、2例婦科盆腔手術患者以及 1例泌尿道手術患者首要表現為暈厥，而呼吸困難癥狀不典型，故5例首診為心源性暈厥，2例首診為低血容量導致暈厥，而未及時關注血氧分壓，在逐一排除心源性原因或積極補充血容量后，上述以暈厥為首要表現的 APE在發病3～7 d之后方被確診。2例胸腔手術患者、2例骨科手術患者以及1例泌尿道手術患者因同時合并肺部感染，表現為呼吸困難加重時首先考慮為重癥肺炎導致呼吸衰竭，也沒有及時監測患者血壓和血氧分壓，經過積極抗感染治療病情惡化，其中3例最后入監護病房呼吸支持治療，最后確診為大面積APE。17例出現首發癥狀之后首診醫生均未立即行血氣分析檢查，13例首診醫師當時并未考慮到APE可能，這成為圍術期APE誤診或者漏診的重要原因之一。因此，外科手術圍術期發生 APE在臨床上并不少見，尤其其基礎疾病復雜，APE癥狀表現多樣且不特異，臨床醫師要高度警惕APE發生的可能性，而對于此類患者及時進行血氣分析檢查，監測血氧分壓的變化，有助于早期診斷外科圍術期APE。

2.1.3D-dimer作為APE的篩查指標，具有一定的敏感性，但是其特異性較差，患者的年齡、基礎疾病、外科手術及外傷及發病到檢測的時間等因素都會對其產生影響[7-9]。本文的23例APE患者D-dimer均升高，但是其升高程度卻存在較大變異，最低1 180 g/L，最高達47 000 g/L。這可能與外科圍術期患者的基礎疾病、外科手術創傷大小、肺栓塞面積等因素相關。同時，所有患者的D-dimer水平都是隨著疾病的發生、發展逐漸升高，而抗凝治療過程中逐漸下降，根據病情的變化呈現動態演變。因此，動態監測D-dimer水平比靜態的D-dimer絕對值更加有助于診斷和監測外科圍術期APE的病情變化[10-12]。

2.2外科圍術期APE的危險因素分析本文報道的23例外科圍術期APE患者的平均年齡為65.87歲，整體年齡偏大，所以高齡依然是在外科圍術期發生APE的一種重要危險因素[13]；胃腸道及肝膽手術（腹腔手術）、泌尿科及婦產科盆腔手術患者總計占78%（18例），其中腫瘤患者又占了15例，故腹腔和盆腔內壓的改變以及腫瘤性疾病是外科圍術期APE發生重要危險因素[13]。在這些腹腔、盆腔手術患者中僅有3例存在深靜脈血栓（DVT），這提示堵塞肺動脈的血栓可能來源于腹腔或者盆腔靜脈系統，而不是常見的雙下肢深靜脈系統；2例骨科手術患者亦被發現存在下肢DVT，且均有圍術期長期臥床史，另外5例腹腔手術患者，4例盆腔手術患者亦在圍術期存在長期臥床史，故在圍術期長期制動臥床需同時警惕APE發生的風險[13]。

綜上所述，高齡、腫瘤、圍術期臥床及腹盆腔手術等是外科圍術期APE的重要危險因素，外科圍術期APE的癥狀不典型，容易誤診漏診，在圍術期不明原因的暈厥或者呼吸困難合并持續低氧血癥時，需要警惕APE的可能。動態監測血氣分析、D-二聚體有助于篩查圍術期肺栓塞。

參考文獻：