內鏡黏膜下層剝離術治療早期大腸癌及高級別上皮內瘤變效果分析

郭麗艷，苗華

大腸癌是我國發病率較高的消化道腫瘤，近年來發病率呈上升趨勢，早期診斷和治療大腸癌能夠有效改善預后，提高患者生活質量[1]。早期大腸癌指病變局限于大腸黏膜及黏膜下層，未侵入肌層的大腸癌[2]；上皮內瘤變（IN）分為低級別和高級別，其中高級別上皮內瘤變（HGIN）是上皮惡性腫瘤發生前的特殊階段，發展成為浸潤癌的可能性很大，但仍為良性病變，采取相應干預措施可使其發展停止，甚至逆轉[3-4]。因此，及時發現可治愈的癌前病變或早期癌并予以積極治療，對降低大腸癌病死率、提高患者生存質量具有重要的臨床價值。本文采用內鏡黏膜下層剝離術（ESD）治療早期大腸癌及HGIN，取得了令人滿意的療效。現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取浙江省平湖市第一人民醫院2014—2017年收治的70例早期大腸癌及HGIN患者。納入標準：（1）經術后病理證實為早期大腸癌及HGIN；（2）超聲內鏡檢查病變位于粘膜或粘膜下層，無淋巴結轉移，不論病變大小；（3）入院前未接受其他手術或輔助治療；（4）患者自愿參加本次研究，并簽署知情同意書。排除標準：（1）病灶浸潤至粘膜下層的深層或固有肌層，或確診有淋巴轉移者；（2）合并凝血功能障礙、免疫異常、無法糾正的高血壓、糖尿病等不能耐受麻醉及手術者；（3）病歷資料不全，影響療效評估者。其中男44例，女26例；年齡 43～ 77歲，平均（60.49±10.17）歲；病灶最大徑 0.5～4.0cm，平均（1.73±0.57）cm；單發灶67例，多發灶3例；病變形態：隆起型58例，淺表型12例；病變部位：直腸32例，乙狀結腸21例，降結腸6例，橫結腸4例，結腸肝區1例，升結腸3例，盲腸3例。

1.2方法

1.2.1術前準備 所有患者完善血常規、凝血、肝腎功能、心電圖等術前檢查，行腸鏡及活檢病理檢查等明確病變范圍，排除淋巴結轉移及遠處臟器轉移可能；術前1 d進食半流質，忌食纖維含量高的食物，術前禁食8 h，禁水6 h。

1.2.2ESD （1）標記：行常規內鏡檢查確定病灶大小、部位、形態等，應用氬離子凝固器（APC）在病灶邊緣0.5～1.0 cm處進行電凝標記；（2）黏膜下注射：用甲狀腺素配以靛胭脂和 0.9%氯化鈉注射液，于病灶邊緣標記點外側進行多點黏膜下注射，每點約2 m l，使病灶充分抬起與肌層分離；（3）環形預切開：使用一次性黏膜切開刀（Hookknife或Daulknife）沿標記點切開病灶外側緣黏膜，切開過程中如遇出血，應立即沖洗創面，并用電凝止血；（4）剝離病灶：術中反復粘膜下注射以維持病灶的充分抬舉，預防穿孔的發生；采用鉤形電刀或Daulknife將病灶從黏膜下層進行剝離，剝離過程中可利用重力作用、改變體位、旋鏡及拉鏡等方式，更好地暴露病灶視野，以便完全切除；（5）創面處理：切除過程中及切除結束后，對創面顯露及出血的小血管以APC進行預防性止血，術畢，部分或全部創面以鈦夾夾閉；（6）標本固定：大頭針固定切除標本于泡沫塑料板上，福爾馬林浸泡送病理科檢查。

術后常規禁食禁水、止血、補液、預防性使用抗生素等；記錄術后生命體征、有無腹痛、腹脹、便血、穿孔等并發癥，并予以對癥處理；術后3～6個月首次內鏡隨訪，了解創面愈合及是否有殘留病灶，若疑有腫瘤殘留或復發則建議補加外科手術，若切緣正常、無血管及淋巴管侵犯，則以后每年內鏡隨訪1～2次。1.3療效判定（1）整塊切除：切除病灶并獲得單塊標本；（2）完全切除：①術后內鏡下判斷，標記消失，可見固有肌層的基底部，病理證實切緣為正常黏膜；②病理檢查示標本切緣2mm內及水平和垂直未見術前病變細胞；（3）不完全切除：切除標本任一切緣可見術前病變細胞；（4）病灶復發：隨訪期間原切除部位發現與術前病理類型相同的病變細胞。

2　結果

1例因術中黏膜下注射抬舉征陰性，未能完成完全切除，遂轉外科開腹手術。其余患者均順利完成ESD手術，手術時間 35～ 140 m in，平均（75.83±19.85）min；內鏡下顯示染色邊緣清晰，整塊切除65例，完全切除69例；術中創面均有不同程度的出血，出血量均＜50 m l，術中予以APC或金屬鈦夾可成功止血，術后無持續性和遲發性出血；術中穿孔4例，穿孔口徑均小，予鈦夾夾閉，術后禁食、抗炎補液等治療后好轉，無需外科手術，術后無遲發性穿孔；術后住院時間13～ 25d，平均（17.92±3.15）d。所有病例均獲隨訪，時間1～2年，平均（1.61±0.79）年，復查內鏡見創面愈合良好，1例局部復發，復發率1.43%，復查腹部CT、胸部平片等無淋巴結轉移及遠處臟器轉移。

3　討論

大腸癌是臨床常見惡性腫瘤之一，具有較高的發病率和死亡率，其早期癥狀不明顯，出現癥狀時多為中晚期且有轉移[5]。大腸癌的預后與病變大小和分期密切相關，局限于腸壁的早期大腸癌患者根治術后5年生存率超過90%，而伴淋巴結轉移者僅65%左右[6]。盡管隨著醫療水平的提高，特別是內鏡及影像技術的不斷進步，大腸癌的診斷及治療得到明顯提高，但進展期大腸癌患者的生存率依舊很差。因此，早期診斷與早期治療大腸癌癌前病變和早癌顯得尤為重要。

早期大腸癌及癌前病變的治療要求在根治的前提下保證患者術后的生活質量，而傳統的外科腸斷切除合并淋巴結清掃術雖可達到根治的目的，但創傷及風險較大，術后恢復期長，尤其所帶來的并發癥，如感染、粘連梗阻、吻合口狹窄等嚴重影響患者的生活質量[7]。因此，內鏡下微創切除早期大腸癌及癌前病變逐漸在臨床推廣應用，其中ESD是常用術式之一。ESD通過內鏡下運用Hookknife或Daulknife直接從黏膜下層剝離病灶，實現大面積病變的完整大塊切除，最大限度的減少病灶殘留和復發，具有創傷小、整塊徹底切除病變的治愈率高，復發率低，且療效與外科手術相似，但風險低、病人術后生活質量高[8-9]。本研究中，69例患者均順利完成ESD手術，僅1例因術中黏膜下注射抬舉征陰性，未能完成完全切除，遂轉外科開腹手術，整塊切除率92.86%，完全切除率98.57%，隨訪1～2年，1例局部復發，復發率1.43%，未見淋巴結及遠處轉移。但ESD因剝離范圍廣，操作難度大，對術者技術要求較高，加之大腸壁菲薄，腸腔皺褶多、走向變異大，橫結腸和乙狀結腸是游離的，內鏡難以掌控，若操作不當，容易發生出血、穿孔等并發癥，影響預后。本研究顯示，所有患者術中創面均有少量出血，用APC或金屬鈦夾可成功止血；術中穿孔率5.71%，穿孔口徑均小，予鈦夾夾閉，術后禁食、抗炎補液等治療后好轉；術后無遲發性出血及穿孔。

綜上所述，ESD具有操作簡便、損傷小、整塊切除率及完全切除率高、并發癥少等優勢，是一種診斷和治療早期大腸癌及HGIN安全、有效的方法。

參考文獻：