經口腔前庭入路單切口腔鏡甲狀腺切除術13例療效分析

呂一駿，陳高翔，陳婭婭，張海

甲狀腺結節是甲狀腺最常見的疾病，隨著B超篩查的普及，其在人群中的發病率已高達67%[1-2]。傳統的甲狀腺手術會在頸部留下一條“自殺式”瘢痕，嚴重影響了美觀。近年來，各種腔鏡甲狀腺技術發展迅速，對甲狀腺良性結節施行腔鏡甲狀腺切除術成為共識，手術入路也從隱蔽的小切口演變為經自然腔道。經口腔入路就是經自然腔道入路的一種，是腔鏡甲狀腺外科近幾年發展起來的新術式，因其在體表不留任何瘢痕，因此也被稱為“體表無瘢痕手術”[3]。本文回顧性分析13例經口腔前庭入路單切口腔鏡甲狀腺切除術患者的臨床資料。現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 收集寧波市醫療中心李惠利東部醫院2017年5—10月行經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術的良性甲狀腺結節患者13例。所有病例均為女性，平均年齡（32.8±5.6）歲；均為單側病變，左側3例，右側10例，結節最大徑為5～ 22 mm，平均（12±2.3）mm；術前均行甲狀腺功能檢查、頸部B超及頸部增強CT檢查，提示甲狀腺良性結節。

1.2方法 患者入院后完善相關檢查，仔細檢查患者口腔有無感染、潰瘍等，予漱口液含漱，必要時請口腔科會診。術前半小時給予首劑抗生素，采取經鼻氣管插管全麻，患者取仰臥頭部后伸位，頸肩部略墊高，保護眼部后，用碘伏消毒面部、頸部及胸部乳頭平面以上皮膚，常規鋪無菌巾單；術者站在患者的頭側，監視器放在患者腳側偏右側，2個助手分別站在患者頭部的左側和右側。用稀碘伏沖洗消毒口腔3次并用吸引器洗凈，于口腔前庭正中黏膜做一長4 cm橫行切口，兩側分別至左右第一下前磨牙位置，自切口在頦下及頸前頸闊肌下注入1 m l∶500 m l腎上腺素0.9%氯化鈉注射液50 m l，分離鉗及電刀鈍銳結合沿下頜骨膜表面分離皮瓣，越過下頜尖直達頦下皮下，自該切口插入分離棒分離頸闊肌下疏松間隙后，插入10 mm Trocar作為觀察孔，注入 CO2，維持壓力 6 mmHg(1 mmHg ≈0.133 kPa)，流量設置為中等，置入30°腹腔鏡鏡頭；分別在兩側口腔前庭第一前磨牙根部水平尋找頦神經，明確神經位置后避開神經插入5mm Trocar，沿骨膜表面向內下側進入分離的頸闊肌下間隙，作為2個操作孔；用超聲刀分離頸部頸闊肌下疏松結締組織達胸骨上窩，兩側達胸鎖乳突肌前緣，并用關腹線分別在環狀軟骨平面、胸鎖關節平面及兩者中點平面分三處懸吊牽引皮瓣，建立手術操作空間，超聲刀切開頸白線，用腔鏡甲狀腺專用拉鉤牽拉頸前肌群，顯露患側甲狀腺腺體，探查腫物；切開甲狀腺峽部，顯露氣管，超聲刀凝閉切斷甲狀腺上極，自氣管表面剝離甲狀腺腺體，自腺體外側用超聲刀凝閉切斷甲狀腺下動靜脈及中靜脈，切除包括腫物的患側甲狀腺大部，切除過程中顯露喉返神經并予以保護，同時注意保護甲狀旁腺；切除的標本裝入標本袋內自觀察孔取出，送快速冰凍病理學檢查，病理回報為良性后，徹底止血，0.9%氯化鈉注射液沖洗手術創面，可吸收線間斷縫合頸白線；術區放置引流管1根自側頸區皮膚戳孔引出，可吸收線間斷縫合口腔前庭黏膜切口，彈力膠布在下頜骨尖部前緣、頦下加壓包扎固定；術后使用抗生素（需包含甲硝唑）預防感染1～3d，漱口液漱口3～5次/d，并囑患者進食流質2～3d。

2　結果

所有手術均順利完成，無一例中轉開放手術；手術時間 70～ 165 min，平均（122±17）min，術中出血量10 ～50 ml。術后無聲嘶、飲水嗆咳、出血及感染等并發癥；1例患者出現手足抽搐，補鈣劑后緩解；2例患者出現張嘴疼痛及下頜區皮膚麻木，術后3～5 d緩解。術后病理報告結節性甲狀腺腫12例，甲狀腺腺瘤1例；術后住院時間平均（5.3±1.5）d；所有病例均隨訪1.5個月以上，恢復良好，無特殊不適主訴。

3　討論

隨著腔鏡技術的發展，甲狀腺手術已經從單純的疾病治療演變為兼顧療效與美觀。2009年，Benhidjeb等[4]實施了世界首例經口入路腔鏡下甲狀腺切除術并獲得成功；2013年，王存川等[5]率先在國內開展及報道了經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術。吳國洋等[6]則于2014年報道了經口底入路腔鏡甲狀腺切除術37例。

在建腔過程中，筆者的體會是必須要緊貼下頜骨表面進行皮瓣分離直至越過下頜尖進入頸前區頸闊肌下層平面。因此初學者宜選擇下頜尖較為扁平的患者為佳；對于手術操作空間的維持，筆者采用了持續 CO2灌注結合絲線懸吊技術，即保證了充分穩定的手術操作空間，又避免了高氣腹壓力存在的并發癥隱患。除了常見的手術并發癥，經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術由于把甲狀腺手術從I類切口變為II類切口，增加了術后感染的機會，因此在圍術期必須嚴格進行預防感染措施。另外術后使用彈力膠布在下頜骨尖部前緣、頦下加壓包扎壓迫止血，可有效減少術后引流量，并減輕下頜皮膚的不適感。

由于經口入路建腔模式對于胸骨上窩區域有著傳統開放和腔鏡手術所不具備的良好視野和操作空間，故對于中央區淋巴結的清掃會有著天然的優勢。但因為目前該術式仍處于起步階段，對于甲狀腺癌的手術適應征需要進一步研究討論。

參考文獻：