雙源CT急診CTA對顱內動脈瘤檢出的價值研究

劉虎，喬洪梅，陳園，蘇剛，吳卿杰，趙宏偉，蔣偉浩，陸忠烈

顱內動脈瘤是指發生于顱內動脈血管壁上的局限性異常膨出，發病原因不明[1]。它是導致蛛網膜下腔出血的最主要原因，顱內動脈瘤患者早期常無特異性表現，約1/3的病例因緊急血管破裂出血而死亡，若早期及時確診并立即行手術夾閉治療或急診數字減影血管造影（DSA）介入栓塞治療，可有效降低患者再出血病死率，極大地改善患者預后。目前，DSA雖然仍為臨床公認的確診顱內動脈瘤的“金標準”，但是隨著計算機技術及圖像后處理技術的發展進步，CT血管成像（CTA）血管造影憑借其無創性、較高的時間和空間分辨率優勢，結合三維重建圖像后處理，可清晰顯示顱內動脈瘤的形態特點，明確其與周圍血管的解剖關系，且檢查耗時短、層厚薄及掃描速度快，已廣泛應用于腦血管病的臨床篩查[2]。本文對53例收治的診斷疑似顱內動脈瘤病例的影像學資料進行回顧性分析，以3D-DSA診斷結果為“金標準”，探討雙源CT急診CTA對顱內動脈瘤的診斷價值。現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 收集 2014年 1月至2017年10月在浙江省嘉興市第二醫院行雙源CT急診CTA及3D-DSA血管造影檢查的疑似顱內動脈瘤患者53例，均符合《神經外科學》中制定的關于顱內動脈瘤的診斷標準[3]，表現為自發性蛛網膜下腔出血癥狀，常在咳嗽、重體力活動或劇烈運動、酒后、用力大便或情緒激動后出現。其中男24例，女29例；年齡29～ 74 歲，平均（55.85±10.64）歲。

1.2方法

1.2.1CTA檢查方法 采用西門子SOMATOM Definition Flash炫速雙源螺旋CT，使用雙筒高壓注射器經肘正中靜脈注入60m l碘佛醇（350 mgI/m1），流速5.0ml/s，隨后注入0.9%氯化鈉注射液40ml，流速4.0 m l/s。側位定位后先掃描一期平掃圖像用作后期減影蒙片，然后進行增強掃描，感興趣區層面放在第4頸椎水平人體組織外的空氣中，密切觀察感興趣區層面頸總動脈亮度變化，待對比劑到達頸總動脈明顯變亮后，手動按下掃描鍵延時2 s啟動掃描。具體掃描參數如下：管電壓自動調制CARE kV技術，管電流自動調制CARE Dose4D技術，視野（FOV）202mm，掃描層厚3mm，自動減薄0.75mm重建，重建間隔0.5mm，準直器寬度0.6mm，螺距1.2，旋轉時間0.5 s，掃描時間 2.44 s，重建卷積核（Kernel）采用 H10f very smooth，窗位（Window）采用CT Angio血管窗。

1.2.2DSA檢查方法 采用德國西門子公司Artis ZeeⅢCeiling數字平板X射線機，自動調節曝光條件。方式如下：患者仰臥位平躺檢查床上，常規局部麻醉下采用Seldinger技術穿刺，以腹股溝韌帶下2 cm處作為穿刺點，在透視下定位，置入4F-5F導管鞘后，根據具體情況選用合適的導管導絲系統，經高壓注射器注射對比劑行常規2D及3D-DSA動脈造影。對比劑采用350mgI/ml碘海醇，流率3ml/s，注射總量8 ～18m l，壓力300PSI。

1.3CTA及 3D-DSA圖像后處理CTA檢查結束后將原始數據傳輸至西門子Syngo Via工作站，對所得的薄層斷層圖像進行最大密度投影（M IP）、多平面重組（MPR）及容積重組（VR）等后處理，獲得動脈血管各個方位的二維及三維影像。3D-DSA檢查結束后自動將原始數據傳輸至配套的西門子 Syngo MMWP工作站，運用工作站的Inspace軟件對腦血管進行三維VR重建。

1.4顱內動脈瘤個數統計和瘤體直徑測量 CTA圖像和3D-DSA圖像均由兩位副主任醫師以上職稱的資深醫師共同判讀，如有疑問處，二人協商后作出動脈瘤“有”或“無”的結論，分別記錄兩種檢查方法檢出的動脈瘤數量，并測量各動脈瘤瘤體的最大直徑，其中CTA圖像與3DDSA圖像結果不相互參考，均獨立分析。

1.5統計方法 采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率表示，采用2檢驗，＜0.05為差異有統計學意義。計算雙源CT急診CTA對顱內動脈瘤檢出的的符合率、靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值指數、陽性似然比、陰性似然比。采用檢驗描述一致性值＜0.4表示一致性差值＞0.75表示一致性極好，值在0.4～0.75表示一致性較好。

2　結果

2.1急診CTA與3D-DSA對顱內動脈瘤檢出例數比較 53例疑似病例中3DDSA共檢出顱內動脈瘤患者46例，病灶51個；CTA共檢出顱內動脈瘤患者45例，病灶45個。從顱內動脈瘤檢出病例數方面分析，CTA對顱內動脈瘤檢出的的符合率為 90.57%，靈敏度為93.48%，特異度為71.43%，陽性預測值為95.56，陰性預測值為62.50，Youden指數為0.65，陽性似然比為3.27，陰性似然比為0.09。急診CTA與“金標準”3DDSA在診斷顱內動脈瘤方面具有較好的一致性（值=0.612）。見表 1。

2.2急診CTA對不同直徑顱內動脈瘤檢出率比較 3D-DSA共檢出51個病灶中，直徑≥3mm顱內動脈瘤35個，直徑＜3 mm 16個；以3D-DSA為“金標準”，急診CTA共檢出45個病灶，總檢出率為88.24%，直徑≥3 mm顱內動脈瘤34個，檢出率為97.14%，直徑＜3mm 11個，檢出率為68.75%。對于直徑≥3mm顱內動脈瘤與直徑＜3 mm 的檢出率差異有統計學意義（2=6.011＜ 0.05）。

3　討論

臨床上對顱內動脈瘤的診斷主要有彩色多普勒超聲顯像、CTA、MRA和DSA 4種檢查方法。其中彩色多普勒超聲顯像具有簡單方便、可顯示血管管壁及作血流動力學分析和能提供血管解剖信息等優勢，但是由于顱內頸動脈位置比較深，常導致檢測效果不好，并且超聲圖像分辨率較低，難于對血管整體顯示，成像質量受限制較多，無法達到早期及準確診斷[4]。MRA具有無需采用對比劑即可成像、無X射線輻射危害等優點，但是容易受動脈瘤的大小、血流速度和方向、血栓及鈣化、磁場強度、掃描時間長短等影響，假陽性率高[5]。DSA是目前公認的診斷顱內動脈瘤的“金標準”，尤其3D-DSA技術具有高空間分辨率和低曝光劑量，能準確評估復雜的血管解剖等優勢，但屬于一種有創性檢查方式，不能顯示與血管相鄰的非血管性結構等限制和不足，不為部分患者所接受[6]。CTA血管造影具有無創性、輻射劑量較小的優點，配合其圖像后處理技術，可清晰顯示瘤頸部、穿支動脈空間結構，明確動脈瘤與載瘤動脈位置關系，同時可顯示動脈瘤壁鈣化情況，清晰顯示其與鄰近結構解剖關系（封三彩圖7～9），但是其空間分辨率較低，對直徑＜3 mm的顱內動脈瘤診斷靈敏度有限。

據文獻報道，以DSA作為“金標準”，發現CTA檢出顱內動脈瘤數目與DSA符合率達93.59%，準確率較高，臨床應用價值大[7]。從顱內動脈瘤檢出病例數分析，雙源CT急診CTA對顱內動脈瘤檢出的符合率為90.57%；從顱內動脈瘤檢出數目分析，雙源CT急診CTA對顱內動脈瘤檢出的總檢出率為88.24%，略低于文獻[8]結果。分析原因是由于本研究與文獻中圖像分析過程不同所致，文獻中圖像分析醫師可以將CTA與DSA結果對照參考分析，而本研究中兩組圖像獨立分析，不可相互參考。另外，本研究結果表明，雙源CT急診CTA與“金標準”3D-DSA在診斷顱內動脈瘤患者例數方面具有較好的一致性，與上述文獻報道一致。本研究結果還表明，在直徑＜3 mm的微小動脈瘤的檢出情況中，3D-CTA的檢出率較低，僅為68.75%；而3D-DSA多發現5個病灶，仍具有較大優勢，這與CTA對＜3 mm的動脈瘤瘤體空間分辨率較低、同時對于閱片人員的工作經驗也有一定的要求等因素有關，這與齊星亮等[8]的研究結果一致。

綜上所述，雙源CT急診CTA與“金標準”3D-DSA在診斷顱內動脈瘤患者例數方面的診斷符合率較高，特別是對于直徑≥3 mm的動脈瘤，其更有優勢，應作為急診疑似顱內動脈瘤患者的首選檢查方法。對于直徑＜3mm的微小動脈瘤，仍需借助于3D-DSA檢查進一步提高檢出率，尤其是臨床高度懷疑顱內動脈瘤而CTA檢查為陰性的部分患者。