腎移植患者發生壓瘡危險因素研究進展

周美池，寧 寧，谷 波

(四川大學華西醫院，四川 成都 610041)

壓力、摩擦力、剪切力、潮濕是發生壓瘡的主要外在因素，垂直壓力、摩擦力、剪切力是壓瘡發生的高危因素。腎移植患者術后早期因長期慢性疾病導致機體抵抗力弱、手術創傷、術后使用免疫制劑及大量糖皮質激素治療等原因，自身抵抗力及修復能力較差，與一般外科手術患者相比，發生壓瘡的危險性高。本文對腎移植患者發生壓瘡的各類危險因素作一綜述，旨在對這些高危因素積極進行護理干預，以預防腎移植患者絕大部分壓瘡的發生。

1 患者因素

1.1 年齡 據研究表明[1]，年齡是發生壓瘡的獨立影響因素。國內老年患者壓瘡的發生率為10%～25%[2]。腎移植術后10年以上的患者，不乏超過65歲的老年患者，伴隨著年齡的增加，人體皮膚彈性下降，軟組織、膠原合成以及皮膚的血流狀態發生變化，皮膚受到壓力更容易傳導至組織間液和細胞，導致組織承受能力下降。在實際臨床工作中，40歲以下的腎移植受者，由于害怕疼痛、緊張等原因，對翻身和床上活動的依從性較低，出現皮膚壓紅的比例較40歲以上受者高。年齡的增加、皮膚的衰老加上疾病的損害使他們更容易發生壓瘡。

1.2 尿毒癥毒素 終末期腎衰竭時，患者體內有200種以上的物質水平比正常人高，其中20余種具有明顯的毒性作用[3]。它們在體內的高濃度可引起惡心、嘔吐、周圍神經病變、皮膚瘙癢等癥狀。腎移植術后由于并發癥導致移植腎功能下降的患者或者移植腎功能延遲恢復的患者，尿毒癥毒素將繼續對機體產生損害。對于存在皮膚瘙癢的患者，皮膚干燥缺乏水分，皮膚角質化明顯和易敏性增加[4]，受壓處皮膚的抓痕可能引起皮膚感染和破損，往往成為壓瘡的誘因或加重因素。

1.3 貧血 腎移植術后貧血是移植術后的常見并發癥。李明霞等[5]研究表明腎移植術后貧血的發生率會隨著時間的延長而逐漸升高。腎移植患者術后1周大多會出現貧血，貧血是引起皮膚瘙癢、干燥等皮膚并發癥的危險因素之一，同時貧血引起的血紅蛋白低下可引起供血不足、血管痙攣以及組織供氧不足，容易導致組織水腫，皮膚的彈性及恢復能力受到影響，增加患者發生壓瘡的危險性。

1.4 低蛋白血癥 有研究認為除壓力以外最大的相關危險因素為血清白蛋白，應將低蛋白血癥和貧血作為壓瘡發生的主要危險因素[6-7]。毛莎等[8]研究發現當血清白蛋白低于35 g/L時，壓瘡發生率為正常人的5倍。尿毒癥患者由于術后營養攝入不足，加上術前蛋白質合成減少，降解增加，常出現低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降，組織液增加，更容易使組織因缺血缺氧出現水腫，導致患者發生壓瘡的危險性增加。

1.5 凝血障礙 術后由于藥物(如麥考酚嗎乙酯等)及感染等因素，腎移植患者術后容易出現白細胞減少與血小板減少的凝血功能障礙。患者可出現皮膚的大面積瘀斑，常發生在受到外界刺激的皮膚處，如穿刺點、扎壓脈帶處、腰背部、被碰撞處。瘀斑處皮下毛細血管破裂，局部組織供血、供氧狀態改變，皮膚對于壓力所帶來的不適反應能力下降，且瘀斑容易與壓瘡混淆，也更容易發生壓瘡。

1.6 水電解質酸堿平衡紊亂 腎移植患者術后水電解質及酸堿平衡紊亂較為常見，如高鉀、低鈣、酸中毒等，重者可導致呼吸衰竭、心力衰竭、休克。Cameron[9]研究表明腎移植術后組織可出現低灌注，機體無氧代謝增加導致乳酸堆積，血乳酸水平增高明顯。機體內環境失調，抵抗力下降，皮膚組織的修復能力下降，患者發生壓瘡的危險性增加。

1.7 營養不良 營養狀況與壓瘡的發生、發展和預后密切相關。低營養攝入預示患者具有發生壓瘡的高風險[10]。美國健康保健政策研究署指南[11]指出血清白蛋白低于35 g/L就存在明顯的營養不良并伴有壓瘡發生的風險。術后由于藥物副作用，部分腎移植患者會有比較嚴重的胃腸道反應，如腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等。食欲減退、營養攝入不足或丟失，蛋白水平下降，導致營養不良所致機體負氮平衡必然影響皮膚的抵抗力，延緩傷口愈合。

1.8 糖尿病 腎移植術后糖尿病患病率在5.67%～30.52%，平均為12.79%[12]。腎移植術后糖尿病患者因血管病理改變，使血流灌注低下、局部血液供應不足，組織缺氧，皮膚營養供給下降，皮膚微生物環境發生改變，容易發生感染。同時，機體微循環障礙使患者肢端感覺遲鈍，觸覺、溫覺不同程度損傷，容易導致皮膚受損，壓瘡的危險性增加[13]。

1.9 水腫 蔣琪霞等[14]收集12所醫院1074例手術患者，采用Logistic回歸分析，表明皮膚水腫是手術患者發生壓瘡的影響因素。腎移植患者術后由于排斥反應等各種原因均可造成患者水鈉潴留出現水腫。水腫可導致患者皮膚彈性下降，嚴重時可引起皮膚纖維斷裂，同時會造成皮膚血液循環障礙，在一定壓力或剪切力等刺激下，容易發生壓瘡。

1.10 肺部感染 低氧血癥肺部感染是腎移植術后常見并發癥。低氧血癥在2012年環太平洋地區壓瘡預防指南中被認為是降低組織耐受性而容易引起壓瘡的危險因素之一[15]。低氧血癥使肢端組織供氧下降明顯、受壓部位肌肉、皮膚組織的缺氧更加嚴重，承受同樣壓力及時間，低氧血癥患者的受壓部位更容易發生壓瘡。

1.11 其他因素 吸煙、心理應激也是壓瘡發生的相關因素。有研究表明，煙草中大量的尼古丁和燃燒時產生的一氧化碳可引起末梢血管痙攣，血流量明顯減少。每天吸煙量與壓瘡的發生率與壓瘡發生的嚴重程度呈正相關[16-17]。有學者研究發現焦慮、恐懼、壓抑等精神心理因素會引起淋巴管阻塞，導致無氧代謝產物聚集而引起組織損傷，容易發生壓瘡[18]。

2 手術相關因素

2.1 手術時間 2013年《中國壓瘡護理指導意見》[19]已明確指出手術患者是壓瘡的高危人群。對于沒有其他危險因素的患者來說，手術是壓瘡發生的高危因素，手術時間在2.5 h以上的患者壓瘡發生率會明顯提高，其中時間>4 h，每增長0.5 h，壓瘡發生率相應上升33%左右[20-21]。李蓉等[22]通過對四川大學華西醫院610例活體腎移植術的手術配合，得出腎移植受體手術平均時間約為2～4 h。因此在術中，患者皮膚可能存在組織、肌肉的缺血樣改變，容易誘發壓瘡的發生。

2.2 術中低溫 腎移植患者術中低溫是手術常見的并發癥之一[21]。術中供腎需低溫保存，供受體血管吻合過程中也需用低溫液體灌注，低體溫時機體關閉外循環，使受壓區域血供減少，末梢循環障礙，加上消毒液或術中體液、血液、沖洗液流至受壓部位， 易引起皮膚灼傷、潮濕，易致壓瘡形成。

2.3 麻醉因素 有研究表明，壓瘡的發生與手術的麻醉狀態、麻醉方式有關[22-23]。手術患者由于麻醉藥對神經傳導功能的阻滯作用，血流動力學以及感覺運動功能受損[24]，皮膚阻滯缺氧加重，無氧代謝產物不能排出，再加之術中使用血管活性藥物導致血管擴張、血流速度減緩、血液灌注不良等，造成局部組織缺氧而導致壓瘡的發生。

3 術后治療及護理相關因素

3.1 免疫抑制劑 長期大量使用糖皮質激素，使患者的自身免疫力下降，同時皮膚變得菲薄，對外界刺激更加敏感更易受損。術后患者由于機體的免疫力受到抑制，皮膚對外界的抵抗力及自身修復能力下降，加之藥物容易導致過敏、皮炎、發熱，汗腺大量分泌可刺激皮膚，皮膚酸堿平衡失調，容易發生壓瘡。

3.2 排斥反應 排斥反應會引起機體的一系列炎癥反應，如寒戰、發熱、惡心、關節酸痛等。間接導致患者全身情況較差，從而引發一系列壓瘡的危險因素，如臥床、煩躁、皮膚潮濕、營養不良、水腫等。

3.3 皮膚感染 免疫抑制治療使腎移植患者成為皮膚感染的易感人群，患者皮膚感染后為了避免感染部位皮膚受壓或摩擦，臥床體位會受到較大限制，容易發生受壓部位壓瘡。同時，如果發生壓瘡部位皮膚感染，將大大增加壓瘡治療的難度，影響壓瘡的愈合。

3.4 術后制動 腎移植術后出血是十分嚴重的并發癥。在移植腎出血時，醫生會要求患者制動，絕對臥床休息，嚴重時會禁止患者翻身，使患者受壓部位皮膚及肌肉受到長時間的垂直壓力引起組織缺血缺氧，極易發生壓瘡。

3.5 管道對活動的限制 腎移植術后常規留置血漿引流管及保留尿管，加上術后吸氧、心電監護等治療監護措施，患者術后早期活動會受到較多管道的影響。由于害怕牽扯管道引起疼痛或翻身時管道脫落，患者往往不敢或不愿翻身。如果護理人員不能及時給予協助或指導，容易導致皮膚受壓時間過長。如果翻身或移動時缺乏技巧，采用拖、拉、拽等錯誤方法，使皮膚與床面摩擦，也易導致壓瘡的產生。

3.6 皮膚潮濕 感染后患者通常都會出現發熱甚至高熱，發熱不僅導致機體能量消耗，使蛋白質合成減少，降低皮膚抵抗力，同時退熱期出汗使患者皮膚受浸漬和摩擦的概率增大。如果患者術后發生漏尿，在保守治療期間，骶尾部皮膚容易受到尿液的浸漬，增加發生壓瘡的危險性。另外，腎移植術后傷口滲液較多，如果沒有及時更換敷料，患者皮膚會受到滲出液的浸漬。

3.7 血液透析 術后移植腎功能障礙時，需要接受透析治療，透析治療不僅對患者凝血功能有影響，更重要的是，由于透析時患者需要臥床4～6 h，期間為了避免穿刺管道的脫落，患者只能長時間平臥、半臥或小心側臥，骨突部位容易長時間受壓，尤其是長時間的半臥位，患者骶尾部及髖部皮膚組織容易受到剪切力影響，形成剪切性潰瘍[25]。

4 小 結

2016年美國國家壓瘡咨詢委員會[26](NPUAP)更新了對壓瘡的定義，即“由于劇烈和(或)持續存在的壓力或壓力聯合剪切力導致的發生在皮膚和(或)潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發生在骨隆突處或與醫療器械或其他設備有關，表現為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍并可能伴有疼痛。”患有影響血液供應疾病的患者壓瘡發生的危險性增加， 如肺部疾患、糖尿病、貧血、血管疾病等[27]。腎移植患者由于術前原發病的長期慢性消耗、嚴重貧血、低蛋白血癥、持續氮質血癥、凝血障礙、術后大劑量使用免疫抑制劑、手術時間長、術中低體溫等因素，發生壓瘡的危險性高于一般外科手術患者。腎移植患者的壓瘡護理關鍵在于預防，如果能夠及時識別并積極有效地對腎移植患者壓瘡高危因素進行干預，絕大多數腎移植患者的壓瘡都是能夠預防的。