高齡結直腸癌患者術后心臟并發癥的臨床分析

張 永，郭新海，趙臣銀，吳旭輝，趙罕胤，丁朦燕，邵水豐

(舟山醫院，浙江 舟山 316000)

近年來，結、直腸癌的發病率有逐年增高的趨勢，且隨著全世界人口老齡化問題日趨嚴重，高齡結直腸癌患者所占比重越來越高[1]。高齡患者的心臟功能儲備進行性喪失，常合并高血壓、冠心病、心律失常等心血管疾病，當生理處于應激狀態時,生理儲備功能受限就會表現出來，是引起圍手術期死亡和各種并發癥的重要因素之一。所以高齡患者接受結直腸癌手術的風險比較大，易出現心臟并發癥。本文對我院70歲以上高齡結直腸癌患者術后發現心臟并發癥24例進行分析，現報告如下。

一、臨床資料

1.一般資料。收集我院自2014年9月至2017年9月間共收治經病理證實70歲以上結直腸癌術后發現心臟并發癥患者24例，其中男性13例，女性11例。年齡70-85歲，平均76.95歲。其中結腸癌15例，直腸癌9例。

2.結果。全組患者無手術死亡，其中心律失常23例，占95.83%(23/24)，其中竇性心動過速30.43%(7/23)；心房顫動56.52%(13/23)；室性期前收縮8.70%(2/23)，心房撲動4.35%(1/23)。心力衰竭1例，占4.17%(1/24)。

二、討 論

在我國,結直腸癌的發病率在惡性腫瘤發病排名中位列第三,并且正以每年4.2%的速度遞增,高于全世界平均2%的遞增水平[2]隨著我國進人老年化社會，結直腸癌高齡患者越來越多。高齡是心血管并發癥最重要的易發因素，隨著年齡的增加，竇房結細胞及心臟傳導系統的神經纖維密度逐漸減少，心臟的排出量、心肌對氧的利用率以及心肌收縮力均明顯下降。同時老年人多術前即合并各類心血管疾病及糖尿病、腎臟疾病、肺部疾病等均可導致心血管疾病的發生率增加。高齡患者術后易出現心律失常、心肌梗死、心力衰竭等心臟并發癥，增加了結直腸癌手術的風險。

1.術后發生常見心臟并發癥的分類及原因。(1)術后心律失常。竇性心動過速：本組占30.35%(7/23)，常見的心律失常。心房顫動：本組占心房顫動56.52%(13/23)，為常見和嚴重的室上性心律失常。室性期前收縮：8.70%(2/23)。室性心動過速：嚴重的心律失常，本組無發生。原因①術創傷較大，手術創傷本身可以造成患者應激反應，腎素-血管緊張素-醛固酮等正性激素分泌增多，使迷走神經興奮性增加，增加了心臟的可應激性，直接影響圍手術期心律變化。②術后患者因切口疼痛，術后體力較差,不愿主動咳嗽、咳痰，致使分泌物潴留于呼吸道，特別術前有長期大量吸煙史的患者，黏膜下腺體增生肥大，氣道分泌物增多，纖毛運動減弱，使肺的通氣和換氣功能均受到不同程度的影響，更容易出現術后肺不張、肺部感染和低氧血癥導致心肌缺氧增加心肌應激性，引起心律失常[3]。③各種原因引起發熱，如切口、腹腔感染；吻合口漏等可反應性引起心律變化。④水電解質紊亂，特別是體內缺鉀時心肌細胞膜鉀電位降低，靜息電位減少，心肌興奮性增高，超常期延長和異位起搏點的自律性增高，易發生心律失常；(2)術后心肌梗死，多為高齡及曾患有心肌梗死病史者。原因①手術創傷可增加心臟負擔，減少心輸出量，導致冠狀動脈缺血，引起心肌梗死。②術中、術后缺氧及心律失常可引起血容量減少，所致低血壓也減少冠狀動脈血流，導致冠狀血管急性梗死，引起心肌急性壞死。③術后凝血機制的改變，以高凝狀態為主，這與手術創傷造成的血小板的聚集和激活，由內源性和外源性途徑的凝血因子刺激造成的纖維蛋白形成和纖溶酶元抑制劑和激活劑調劑纖溶過程失衡有關[4]，從而誘發冠脈血栓形成，造成心肌梗死。本組無心肌梗死發生；(3)術后心力衰竭，多為高齡心臟儲備功能差者。原因①手術創傷較大、麻醉時間過長、麻醉和手術過程的心肌缺氧、圍手術期的低體溫均可引起心臟的負荷加重致心力衰竭。②術中、術后過快過多輸入鈉鹽液體，造成血容量過多導致心力衰竭。③術中、術后應用心血管藥物應用不及時或不恰到，可誘發心力衰竭。④圍手術期體液丟失是手術復雜性、手術大小及術中技術并發癥的標志，它引起的低血容量可導致心力衰竭。⑤術后體液重新分布，在術后48小時到72小時，手術應激反應逐漸減弱，第三間隙液體進入血管，這種體液轉移是非常巨大的，它可導致心臟負荷的明顯改變[5]，引起充血性心力衰竭。⑥另電解質紊亂、心律失常也可誘發心力衰竭。本組1例，占4.17%，考慮為高齡患者心臟儲備功能較差、加之手術創傷較大引起。經過積極治療痊愈。

2.術前、術中和術后預防心臟并發癥相關措施。(1)術前詳細檢查患者身體情況，特別應注意了解患者心肺功能，根據結直腸癌病灶的部位，確定術式的選擇。對于術前合并呼吸系統疾病患者，術前應給予戒煙、霧化吸入、抗炎、祛痰、吸氧等改善患者肺功能；對于合并心血管病變患者，一般術前充分準備，根據患者具體情況來調整保護心肌、擴冠、控制血壓或抗心律失常的藥物；(2)術中麻醉維持適宜的麻醉深度；保持氣道通暢，避免通氣不足造成缺氧；同時注意保溫，避免術中低體溫；維持血液動力學和心肌氧供平衡，注意防止血壓偏低，引起冠狀動脈灌注不足導致心肌缺血、心肌梗死。術屮補液注意補充白蛋白、血漿等膠體成分，觀察尿量，注意補足輸液量。手術操作輕柔、快捷盡量縮短手術時間，術畢拔管前吸盡氣管中的分泌物；(3)術后充分給氧，使用鎮痛藥物減少疼痛刺激，糾正高血壓、低蛋白血癥、血容量不足、感染及電解質紊亂等引發心臟并發癥的誘因和病因。密切觀察心率、血壓、尿量和意識狀態等指標，及早發現心臟并發癥的征兆，以便及早治療。此外還應做好控制補液量及速度、保持排便通暢、指導體力活動等護理措施。

近年來，隨著圍手術期處理水平的提高和麻醉水平的進步，高齡結直腸癌的手術指征不斷放寬，越來越多的高齡結直腸癌病人接受根治性手術。雖然盡可能實行根治性手術，但對待高齡患者仍需不斷完善術前評估、合理的麻醉方式、加強術后監測及治療，以便減少患者術后心臟并發癥的發生，以及術后心臟并發癥的及早發現及治療，使高齡結直腸癌患者平穩度過圍手術期。