從大學生臨床技能競賽談臨床技能教學的重點

劉 昀，李 唯，史紅陽，屈育莉，王小闖，郭新奎

(西安交通大學第二附屬醫院,陜西 西安 710000)

全國高等醫學院校大學生臨床技能競賽已經舉辦了九屆，參賽院校從最初的數十家增加到了百余家，已經成為一年一度全國醫學院校的盛事，大賽的舉辦，不斷提高各個醫學院校對臨床技能培訓的重視度，樹立了臨床技能在醫學教育中的地位，推動了醫學教學改革[1]。雖然大賽賽的是學生技能，但檢驗的是教師水平、學校實力。作為帶教老師，參與了多屆技能競賽的培訓及比賽工作，回顧比賽及培訓中所遇到的問題，結合我院臨床技能教學現狀，本文探討目前臨床醫學技能教學的重點及難點，以推動臨床技能培訓教學改革，提高教師水平和學生綜合素質。

一、臨床技能教學存在問題

1.臨床技能教學缺乏系統培訓體系。目前的醫學教育存在的最大問題就是重知識，輕技能，缺少臨床實踐技能系統性培訓課程，各種技能操作還是由各個專科帶教老師實習中示范，無法達到所有操作技能的全部融匯貫通，大賽題型設置注重綜合、交叉，如大賽考核腹腔穿刺時，可能同時帶有腹部體檢、導尿操作、化驗單分析、甚至麻醉藥皮試都會在這一個題內考核到，題型綜合、廣泛，未建立系統性臨床技能培訓體系，未接受臨床技能培訓課程的學生很難完美完成一個簡簡單單的腹腔穿刺。

2.學生臨床思維能力培訓不足。大賽至今舉辦已有九屆，考試內容逐步擴展并深化，所有考點均由原來的“某操作”，擴充為“某操作及相關知識”，部分考點由操作技術轉變為某疾病或癥狀的處理，一些學科甚至增加了部分拓展知識或項目[2]，這就要求我們培訓的學生，不僅是能完成操作，而且必須掌握臨床各種情景的思維分析能力，具有較強的判斷力，在短時間內做出正確的判斷后完成操作，這樣的考核避免了學生根據參考書內容機械性的完成操作，更多的是針對臨床實際問題來處理，但實際大賽中，我們看到的結果卻是 “花樣百出”，例如競賽中的試題“男性，65歲，不能排尿10小時，既往有前列腺增生病史，請在模擬人上解除患者尿潴留”，實際操作中，有的選手行導尿操作，有的選手行膀胱穿刺，有的選手行膀胱切開造瘺手術等，實際操作還是體現出學生對臨床病例的思維分析不足。

3.模擬教學開展過多，學生缺乏醫患交流及人文關懷方面的培養。在醫患關系緊張的大環境下，患者自我保護意識、法律意識不斷增強，學生無法實際接觸到患者，各醫學院校都用模擬人來替代，但這種培訓模式，學生直接接觸的是冷冰冰的模擬人，不會真正學會醫患交流及人文關懷，也不愿意去模擬，各種操作只是程序化完成，缺乏了對患者的人文關懷，如大賽中有要求給患者做后穹窿穿刺的操作，如考試不能注意屏風遮擋，留一位女士在現場等細節，都會造成扣分；或是給嬰兒體檢，有些考生為搶時間，竟然將嬰兒掉到地上，明顯反應平時培訓未建立人文關懷素養。

二、臨床技能教學重點的探討

針對上述問題，本文擬在此努力探索一下醫學院校臨床技能教學的重點方向。

1.全面系統掌握臨床基礎知識及相關技能是基礎。 大學生臨床技能競賽的考點數目從最初的51個，逐步擴增至133個，后逐步縮減至90條，競賽范圍涉及內、外、婦、兒等所有臨床專業[2]。而且考題設置經常有可能會將多科情況混合在一起，競賽中，既考察學生的基本臨床技能，又考查技能操作的相關知識點。如技能大賽中的一道題：一位腹脹明顯的患者，腹部有壓痛，初步診斷肝臟破裂，請選手予以相應處理。本題原意是考核學生行診斷性腹腔穿刺，但如果學生不具備相關外科知識，根本就無法判斷需如何處理。具備相關診治常識后，還應了解每一項操作的相關禁忌癥、適應癥，以決定這個患者是否具備穿刺的可能性、選擇合適的穿刺部位。由此可見，即使一個非常簡單的操作，涉及的相關基礎知識的考點也非常廣。這提示我們在臨床實習中，一定注重學生臨床基礎知識及相關技能的培養，注意教會學生知識的積累，注意細節，并融會貫通，這樣才不會出現“頭痛醫頭，腳痛醫腳”的情況。

2.注重臨床思維能力的培養。 臨床思維是診治疾病的核心。正確的思維才能得出合適的治療方案，臨床上經常有“差之毫厘，失之千里”，而醫學的特殊性，“健康所系、性命相托”，不允許有“毫厘之差”。大賽中一道題目：56歲男性，急性上腹痛，請完成問診、重點查體，并根據病例內容給患者開具檢查及治療醫囑。本題主要考核學生的臨床思維能力，學生需要在有限的時間內，從有限的信息中獲得出最可能的診斷，及需要鑒別診斷的疾病，并根據自己分析判斷的結果給患者做出正確的診斷、治療方案，最后給患者施行手術。只有正確的臨床思維方法，才能保證學生正確的完成上述題目。醫學生只有掌握了科學的臨床思維方法，才能適應復雜的臨床工作，成為一名合格的醫生。在臨床實習帶教中，帶教老師應積極引導、啟發學生去思考每個病例，從一個癥狀啟發學生想到哪些疾病，引導學生思考、分析、討論，注意學生臨床思維能力的培養[3]。

3.在臨床實踐中注意無菌觀念的培養。 大學生臨床技能競賽的無菌觀念貫穿始終[4]，幾乎每一道題都會涉及無菌觀念的評分，甚至違反無菌觀念操作全題零分。這也與臨床實際相符合。臨床實際工作中，小到一次肌肉注射，大到外科手術，無菌觀念都是最重要的一點。大賽中碰到過學生因為趕時間，無菌器械掉到地上之后撿起來再用，或未仔細檢查無菌物品的有效期，使用過期的無菌包等問題，造成本項操作全部零分。嚴格的評分標準正是證明無菌觀念的重要性。在臨床實習教學中，無菌觀念的培訓應貫徹始終，并進行專門考核。進入科室實習時，應統一安排學生在手術室、消毒室進行參觀并了解其相關規程，在麻醉科、手術室實習階段，應對學生無菌操作中的常見錯誤進行集中糾正，強化其無菌意識及無菌操作。在學生實習階段中期及結束時，教務部門應集中進行無菌操作的集中考核，以檢驗階段性成果，觀察學生掌握及強化意識，根據考核情況對培養計劃進行及時調整。

4.注重人文關懷意識的培養。 在臨床技能大賽的考試題目設置中，每一項操作都有人文關懷的加分，如在行有關婦科檢查或有暴露操作時，操作者一定要注意檢查環境是否能充分保護患者隱私。這提示在臨床技能教學中，需要注重培養學生人文關懷、愛傷意識的培養，做任何檢查及操作，一定要注意對患者隱私的保護，并注意關心患者心理，安慰患者。 “有時去治愈；常常去幫助；總是去安慰。”醫生的職責不僅僅是治療、治愈，更多的是幫助、安慰，人文關懷貫徹醫療行為始終，有時甚至是成敗之關鍵。技術之外，醫生常常要用溫情去幫助病人，關注患者的心理及社會環境因素，才能提高醫學生的人文素養，更容易為患者所接受。

5.注重醫患交流方式的培養。 近年來醫患沖突層出不窮，殺醫、傷醫案件頻繁上演，醫學院校的教學層面也關注到了學生醫患交流方式的培養。在近年大學生臨床技能競賽中也頻繁出現這類題目，考查學生醫患交流水平。如題：17歲患者急需肝移植，父親堅持活體供肝，患者O型血，母親A型，父親AB型，如何行醫患溝通。這道題不僅考ABO血型問題，還涉及倫理道德、社會法律、隱私保護、矛盾化解等多個層面問題，應試者還需掌握必要的談話技巧及巧妙的溝通方式，不僅要達到談話的目的，還要保護自己，保護患者隱私。從該題中也可以看出醫患交流方式培養的重要性。希波克拉底的名言“了解什么樣的人生了病，比了解一個人生了什么病更重要”，世界醫學教育聯合會《福岡宣言》：“所有醫生必須學會交流和人際關系的技能，缺少共鳴(同情)應當看做技術不夠一樣，是無能的表現”。由此可見，醫療行為中，人比病更重要，溝通重于技術。因此提高醫學生醫患溝通能力的培養，是當前社會醫學生的必修課題[5]。

臨床技能教學是醫學教育的重要組成部分，一年一度的大學生臨床技能競賽，不僅是對教學質量的評估，更看到臨床技能教學的不足之處，是改進臨床實習教學的一次大的機遇。在近年的教學改革中，各大院校相繼成立了臨床技能培訓中心，專門開設臨床技能課程，臨床技能培訓的各種操作指南也不斷問世，改革教學培訓方式，增加學生動手練習機會，提高了醫學生的培養質量。