生活實(shí)例嵌入式教學(xué)法在病理生理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

趙利軍,門秀麗

(華北理工大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)系,河北 唐山 063000)

病理生理學(xué)(Pathophysiology)是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論課，是學(xué)生普遍認(rèn)為的難學(xué)課程。病理生理學(xué)是溝通基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科[1]，是真正闡明疾病本質(zhì)的科學(xué)[1]，對(duì)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)臨床各課程至關(guān)重要。生活實(shí)例嵌入式教學(xué)法(Living Examples Insertion Teaching Method)是一種樸素實(shí)用的有效方法，對(duì)增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)質(zhì)量有十分顯著的作用。

一、概 述

受視聽感官的直接刺激，人總是對(duì)生活中直接接觸的具體事物感受最深。而病理生理學(xué)的理論知識(shí)與初學(xué)者的生活距離較遠(yuǎn)，對(duì)于未曾接觸臨床病例的醫(yī)學(xué)生而言，理解和記憶的難度自然很大。病理生理學(xué)教師在授課過程中，將生活中淺顯的事物與病理生理學(xué)抽象的理論知識(shí)有效結(jié)合，可大大降低學(xué)生學(xué)習(xí)的難度。生活實(shí)例嵌入式教學(xué)法就是在教學(xué)中根據(jù)具體內(nèi)容，將生活中相似或相近的形象而生動(dòng)的簡單事物引入教學(xué)，把學(xué)生不易理解的病理生理學(xué)知識(shí)轉(zhuǎn)變成生活中的直觀現(xiàn)象，教師形象地教，學(xué)生輕松地學(xué)。

二、對(duì)教學(xué)的作用意義

1．化抽象為具體。 病理生理學(xué)側(cè)重于從功能、代謝角度研究機(jī)體的變化[2]，內(nèi)容抽象不直觀。恰當(dāng)?shù)厣顚?shí)例可化抽象為具體。在水腫發(fā)生機(jī)制中關(guān)于濾過分?jǐn)?shù)(Filtration fraction，F(xiàn)F)增大導(dǎo)致腎小管重吸收增強(qiáng)，歷來都是教學(xué)的難點(diǎn)。在講授FF的概念之后，教師可以就地取材，以教室的前、后門分別比擬腎小球的入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈。有效循環(huán)血量減少時(shí)，交感神經(jīng)的縮血管效應(yīng)猶如發(fā)出了關(guān)門的指令，但后門對(duì)關(guān)門指令的執(zhí)行力度大于前門，導(dǎo)致后門的開口比前門小。樓道的學(xué)生們要從前門進(jìn)入教室再從后門出去，很快教室的人數(shù)壓力就會(huì)增加，相當(dāng)于腎小球?yàn)V過壓的增大，F(xiàn)F自然增大。再回到腎小球?yàn)V過的過程，濾過程度的增強(qiáng)自然會(huì)導(dǎo)致出球小動(dòng)脈血液的流體靜壓降低和膠體滲透壓增大，腎小管重吸收增強(qiáng)及鈉水潴留就是自然而然的結(jié)果了。

在心力衰竭的心臟本身代償反應(yīng)中，心臟擴(kuò)張分為緊張?jiān)葱院图≡葱詢煞N擴(kuò)張形式，兩者的代償意義不同。其分子學(xué)機(jī)制需要從心肌肌絲滑行理論及Frank-Starling定律角度去理解，是十分抽象的。教師可帶領(lǐng)學(xué)生從微觀轉(zhuǎn)向宏觀，把心臟看作日常生活中常見的彈簧。在一定范圍內(nèi)，彈簧拉伸越長則回縮力越大，相當(dāng)于心肌的緊張?jiān)葱詳U(kuò)張，心肌收縮力增強(qiáng)，對(duì)機(jī)體有代償意義；如果彈簧繼續(xù)拉長或長期處于拉伸狀態(tài)，則回縮力減弱，類似于心肌的肌源性擴(kuò)張，心肌的收縮力反而降低，失去代償意義。

2．化繁為簡。疾病的進(jìn)展過程往往是紛繁復(fù)雜、瞬息萬變的。抓住清晰的主線，掌握脈絡(luò)骨架是全面認(rèn)清疾病本質(zhì)的關(guān)鍵。微循環(huán)衰竭是休克的基本發(fā)生機(jī)制，其微循環(huán)變化錯(cuò)綜復(fù)雜。可以引入近年來生活中常見的堵車(Traffic Jam)現(xiàn)象，將阡陌小路比擬為微循環(huán)血管，并賦予其路面寬窄可變的功能。休克一期微血管收縮相當(dāng)于發(fā)生了路面的縮窄。如果得不到及時(shí)疏通，車流速度則逐漸減慢，交通秩序開始混亂，即過渡到休克二期的微循環(huán)淤血期，血流動(dòng)力學(xué)紊亂逐漸加重，缺氧和酸中毒可激活血液中的白細(xì)胞及血小板，和擁堵車輛停滯加重道路堵塞一樣，血細(xì)胞附壁也加重了血管的阻塞。隨后車流愈慢愈堵，愈堵愈慢，陷入惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致交通癱瘓，即對(duì)應(yīng)于休克三期微循環(huán)血液“不灌不流”的衰竭狀態(tài)。

發(fā)熱(Fever)是生活中常見的病理現(xiàn)象，但其病理生理學(xué)機(jī)制卻十分復(fù)雜。應(yīng)用生活實(shí)例嵌入式教學(xué)法，可將生活中的空調(diào)引入教學(xué)。人體的體溫調(diào)定點(diǎn)(Set Point，SP)相當(dāng)于用戶給空調(diào)設(shè)定的溫度標(biāo)準(zhǔn)，機(jī)體產(chǎn)熱和散熱活動(dòng)參照SP進(jìn)行，就像空調(diào)的運(yùn)行圍繞溫度設(shè)定值一樣。從發(fā)熱激活物開始，發(fā)熱信息一路傳遞至中樞，引起體溫SP上移，隨后體溫就要在產(chǎn)熱和散熱的重新平衡下主動(dòng)升高了，類似于調(diào)高空調(diào)溫度指令標(biāo)準(zhǔn)而室溫逐漸升高的過程。而過熱(Hyperthermia)，相當(dāng)于房間窗門緊閉而散熱不足，或同時(shí)室內(nèi)增添了高效能的取暖設(shè)備，空調(diào)的工作指令標(biāo)準(zhǔn)是正常的，室溫的升高是被動(dòng)性的。

3．辯證醫(yī)學(xué)思維的滲透。醫(yī)學(xué)是滲透著辯證法的過程，辯證唯物主義是病理生理學(xué)的指導(dǎo)思想[1]。病理生理學(xué)中矛盾的對(duì)立與統(tǒng)一(損傷與抗損傷)、轉(zhuǎn)化(因果交替)、局部與整體等都需要充分利用辯證法的思維和方法去理解[3]，醫(yī)生的辯證意識(shí)需要從在校學(xué)習(xí)期間開始培養(yǎng)。人體是一個(gè)有機(jī)的整體，不論醫(yī)學(xué)分科多么精細(xì)，疾病狀態(tài)下人體各系統(tǒng)之間總是有千絲萬縷、縱橫萬象的影響和聯(lián)系。面對(duì)傳統(tǒng)的分系統(tǒng)和分章授課，教師要注意幫助學(xué)生樹立全局意識(shí)。

最淺顯的一個(gè)生活實(shí)例，一間學(xué)生宿舍著火了，不及時(shí)處理很快會(huì)殃及周鄰房間乃至整個(gè)宿舍樓；反過來，宿舍樓總水電通道癱瘓，每個(gè)房間均會(huì)累及。血液重新分布(Blood redistribution)在多個(gè)章節(jié)涉及到，需要用辯證的思想正確理解它的雙重性。受交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的調(diào)控作用，全身血管收縮，尤其以皮膚、腹腔內(nèi)臟和腎臟的血管收縮強(qiáng)烈而持久，這就為心、腦等重要器官得到足夠的血液供應(yīng)提供了條件，為機(jī)體保住生命、維持整體的功能贏得了時(shí)間。這類似于中國象棋招式中的舍車保將，類似于國家危難時(shí)期對(duì)首都城市的優(yōu)先保護(hù)，類似于“留得青山在”的雄才大略。但這種血液調(diào)配也是有代價(jià)的，時(shí)間越長潛在的危害越大。用事物的兩面性以辯證的思想啟發(fā)學(xué)生，便于學(xué)生正確認(rèn)識(shí)機(jī)體諸多變化的利弊意義。

4．教學(xué)相長。深入才能淺出，在引入生活實(shí)例的教學(xué)過程中，教師自身的專業(yè)素養(yǎng)也得到了進(jìn)一步的錘煉。教學(xué)所用的生活實(shí)例不會(huì)從天而降，需要教師不斷鉆研，積極總結(jié)和提煉，才能積淀形象生動(dòng)、貼切易懂的有效實(shí)例。桃李不言，下自成蹊，此教學(xué)法的成功應(yīng)用，課堂上學(xué)生目不轉(zhuǎn)睛的專心致志和茅塞頓開的輕松活躍是最好的證明，這也大大堅(jiān)定了教師的教學(xué)熱情和信念。

三、效果評(píng)價(jià)

在學(xué)校教育中，課堂聽講效率是決定學(xué)習(xí)成績的關(guān)鍵因素[4]。與中學(xué)不同，大學(xué)授課往往兩學(xué)時(shí)連上，課堂時(shí)長大大超出了人體注意力完全集中的極限，加上目前大學(xué)生智能手機(jī)的普及，如果不加美化平鋪直敘地滿堂灌，很難保證學(xué)生的課堂專注程度和學(xué)習(xí)效果。筆者在近二十年的教學(xué)過程中，隨著對(duì)教學(xué)內(nèi)容的深入理解和融會(huì)貫通，發(fā)明和提煉了越來越多可用于理論教學(xué)的生活實(shí)例，歷年歷屆縱向的自身對(duì)照，可有力評(píng)價(jià)這一教學(xué)方法的客觀效果。生活實(shí)例的適時(shí)應(yīng)用可及時(shí)喚回走思學(xué)生的思緒；及時(shí)打消其玩弄手機(jī)的小思想；學(xué)生的課堂自愿出勤率逐年提高；大班授課可以完全達(dá)到全程不維自靜的紀(jì)律狀態(tài)；積極主動(dòng)參加課堂病例討論的學(xué)生逐年增多；師生座談會(huì)上的好評(píng)越來越多；學(xué)生試卷中死記硬背的跡象越來越少；畢業(yè)生在互聯(lián)網(wǎng)上的贊譽(yù)逐漸顯現(xiàn)等等。

四、應(yīng)注意的問題

教學(xué)是嚴(yán)肅認(rèn)真的過程，生活實(shí)例嵌入式教學(xué)法不是隨意的信口開河，不是嘩眾取寵，應(yīng)用過程中要注意幾方面的問題。首先，要選用常見易懂的生活現(xiàn)象，最好是學(xué)生生活熟悉的或容易理解的，否則反倒會(huì)增加理解的難度。其次，引用的事物要科學(xué)準(zhǔn)確，不可生搬硬套，不可牽強(qiáng)附會(huì)。要選擇相似程度高、相似面廣的實(shí)例，與所講知識(shí)點(diǎn)的相似點(diǎn)一目了然，利于引起學(xué)生對(duì)所講內(nèi)容的共鳴和興趣。第三，引入的現(xiàn)象要積極健康、樂觀向上，兼顧教書與育人的雙重使命，否則可能促使學(xué)生的思緒迅速滑入偏頗的境地，陷入無休止的取笑和討論。最后，要注意引入實(shí)例的數(shù)量恰到好處且收放自如，不可將課堂變成故事會(huì)，生活實(shí)例只是引導(dǎo)學(xué)生積極思考的教學(xué)工具，最終要回到目標(biāo)知識(shí)點(diǎn)上來。

生活實(shí)例嵌入式教學(xué)法在本科生病理生理學(xué)教學(xué)領(lǐng)域有較強(qiáng)的生命力和廣闊的應(yīng)用前景。今后更要與時(shí)俱進(jìn)，繼續(xù)發(fā)掘和凝練新的素材，不斷探索新的教學(xué)方法并逐步完善，為提高病理生理學(xué)教學(xué)質(zhì)量不斷努力。