臨床診斷基本技術課程學習的調查與分析

郭 璐，劉子龍，王 莉，王莉英，鐘春玖，*

(1.復旦大學臨床技能學習中心；2.復旦大學附屬中山醫院，上海 200032)

隨著我國醫學模擬教育的發展，臨床診斷基本技術課程作為各高等醫學院校普遍開展的課程，將醫學模擬人和模型應用于教學，收到了一定的成效[1]。重視該課程的學習，對于學生進入臨床實習，具有指引和銜接的作用。但對于該課程的具體開展方法和細節，尚缺乏細致的研究和討論。本研究擬以課程的部分教學內容為例，初步探討這一話題。

一、資料與方法

1．調查對象。2012級復旦大學上海醫學院臨床醫學八年制學生(尚未進入臨床實習階段)共計117人。

2．儀器設備。GD-HS4G高級動脈血氣分析訓練模型；GD-L260B高級綜合穿刺術技能訓練模擬人(前傾坐位)。

3．方法和步驟。 以課程中涉及的部分操作(動脈血氣測定術和胸腔穿刺術)為例進行調查分析。將所有學生隨機分為兩組，一組在演練操作過程中提供操作清單反饋(57人)，另一組不提供(60人)。在學習完成后，給所有學生隨堂發放調查問卷。具體步驟如下：(1)理論授課：多媒體教學講授動脈血氣測定術和胸腔穿刺術操作適應癥、禁忌癥、所需物品、操作流程、操作要點、注意事項等；(2)示教：由兩位老師在模型和模擬人上集中示教講解，演示操作規范；(3)演練操作：分批分組操作(4-5人為一小組，提供一套模型和模擬人)，提供清單反饋組與不提供組分批分別操作，避免混淆；(4)操作反饋：操作過程中，對提供清單反饋組每小組提供一份操作清單(清單內容參照上海醫學院OSCE考試清單評分標準)，對照組不提供清單；兩名老師對所有學生的操作進行實時指導和反饋；(5)調查反饋：學習完成后，隨堂發放調查問卷并回收。

4．統計學分析。 以Microsoft Office Excel 2007進行問卷數據錄入及分析。兩個維度的操作自評分的均值比較采用配對樣本t檢驗，提供清單組和不提供組的自評分均值比較采用獨立樣本t檢驗(SPSS 17.0)。

二、結 果

本次調查共發放問卷117份，收回有效問卷103份，回收有效率為88.0%，提供清單組收回48份有效問卷，有效率為84.2%，不提供清單組收回55份有效問卷，有效率為91.7%。

1．學生課程學習前對操作的見習情況。 在課程學習前，33.0%的學生在臨床見習過動脈血氣測定術，56.3%的學生在臨床見習過胸腔穿刺術；37.9%的學生對兩項操作都從未在臨床見習過。

2．學生課程學習后對操作的掌握情況。 學生在問卷中自我評價學習后對操作的掌握情況(5分制)，對動脈血氣測定術操作的整體順序和流程，自評的平均分為(4.0±0.7)分，對動脈血氣測定術操作的具體方法和細節，自評的平均分為(4.0±0.7)分，兩個維度的自評分均值無統計學差異(P>0.05)；對胸腔穿刺術操作的整體順序和流程，自評的平均分為(4.1±0.7)分，對胸腔穿刺術操作的具體方法和細節，自評的平均分為(4.0±0.7)分，兩個維度的自評分均值有統計學差異(P<0.01)，學生對胸腔穿刺術的整體順序和流程的掌握程度優于其對該操作具體方法和細節的掌握程度。

3．操作反饋評價。 以多選題的形式調查顯示，學生操作練習正確與否的反饋來源如下：除了研究設定的提供清單反饋的形式以外，93.2%的學生得到老師的口頭指導反饋，50.5%的學生操作反饋來自于自己查閱書本或資料，82.5%的學生得到來自同學反饋與提醒。提供操作清單反饋組與不提供組相比，學生對動脈血氣測定術和胸腔穿刺術分別在兩個維度(總體流程和具體細節)的掌握程度的自評分均無統計學差異(P>0.05)。

4．課堂形式認同度。 93.2%的學生認為，課堂練習時間充足。87.4%的學生更喜歡小組練習的形式而非個人練習的形式，99.0%的學生認為，2-3人而非4-6人作為一個小組進行練習更合適。100%的學生認為，進行模擬操作前，播放操作視頻有助于接下來的操作練習很有幫助(88.4%)或有一定幫助(11.7%)；100%的學生認為，進行模擬操作前，集中講解操作要點對接下來的操作練習很有幫助(91.3%)或有一定幫助(8.7%)。28.2%的學生認為，動脈血氣測定術所用模型因設計缺陷制約了自己對操作的掌握程度，30.1%的學生認為，胸腔穿刺術所用模型因設計缺陷制約了對操作的掌握程度，其中，13份問卷(12.6%)反饋具體提到了胸腔穿刺過程中的穿刺突破感不明顯。

三、結論和討論

1．學生尚需更多臨床見習臨床診斷基本技術的機會。盡管模擬教學手段日新月異，但不可否認，模擬教學目前尚無法代替臨床見習，畢竟醫學生將來需要面對的是具有個體差異的病人和千變萬化的臨床情境。通過臨床見習，學生可以更直接地接觸臨床環境，增加對臨床操作技術的直觀認識，增進醫患溝通技能并對醫學人文關懷有更進一步的體驗，從而完成模擬實踐與臨床實踐的第一步銜接，為今后的實習打好扎實基礎。對操作技術見習機會的不足，提示臨床教師仍須注重傳統教學方式的價值，取得病人的理解和配合，給予學生更多床旁見習的機會。

2．學生自我評價對課程涉及的兩項操作的掌握程度較好。 已有研究表明，應用模擬人開展臨床診療技術模擬教學，臨床實習前的學生經強化訓練后，培訓后成績明顯優于培訓前[2]。本研究以動脈血氣測定術和胸腔穿刺術為例，從問卷自評結果分析，學生對臨床診斷基本技術課程涉及的這兩項操作的總體掌握程度較好，然而對胸腔穿刺術的整體順序和流程的掌握程度略高于對具體方法和細節的掌握程度：前者可能得益于學生能夠得到多方面的關于操作整體流程的資料和指導，便于記憶，而后者的影響因素較多，包括見習與練習的多少，得到的反饋和指導的效果，以及模型的使用效果等等。

3．學生課堂能得到多方面的及時反饋，額外增加操作清單反饋沒有提高學生對掌握操作的自評分數。 對于醫學模擬教學中的操作型技能學習，給予反饋可在一定程度上提高對技能的掌握，與不反饋相比具有統計學差異；多種反饋形式相比單一反饋形式，更有助于培訓效果[3]。在醫學模擬教學中，清單作為一種經常使用的、可應用于評分和評價的可信的形式，具有相對更直觀和便于使用的特點，特別是對于不太熟悉臨床操作的評分者來說，提供了分解步驟的提綱以觀察行為、給予反饋[4]。本研究中對學生隨機分組后，分別給予提供清單自我反饋和不提供清單的處理，結果顯示兩組學生掌握操作的自評分數并沒有統計學差異。原因可能在于兩組學生均得到了其他多種形式的反饋，學生在操作反饋的來源上較為多源，絕大多數學生得到了老師的口頭指導反饋，此外還有相當數量的學生通過查閱資料和同學間的相互反饋來輔助自己的練習，而同等水平的學習者之間的協助學習對作為醫生在工作中的關鍵技能的發展也有促進作用[5]。本課程中，在學生收到多種形式的反饋情況下，操作清單反饋的作用沒有顯現。

4．可以考慮進一步改進模型和模擬人設計。 目前針對某項臨床診斷操作技能而研發的模型或專項訓練器主要包括以橡膠為主體材料的仿真模型和以多媒體為主體的虛擬設備這兩種模式，前者注重模擬臨床實境，模型和操作更直觀；后者注重對流程掌握的提煉，并可從技術手段進一步精細模擬穿刺突破感。但前者由于材料所限，技術操作手感欠真實；后者依賴多媒體設備，視覺感受不直觀，而且尚存在操縱桿感知不準確的缺點。將二者結合，可以發揮各自的優點，彌補缺陷，或許可以成為將來研發模型和訓練器的又一路徑。學生實際使用的反饋可促進模擬設備的進一步完善，更好地服務于醫學模擬教學。