醫學教育綜合改革浪潮中公共衛生教育轉變的契機
——以美國內布拉斯加大學醫學中心為例

趙嬋娟,田 冶

(海南醫學院公共衛生學院，海南 海口 571199)

[關鍵字] 醫學教育綜合改革；公共衛生教育；中美對比

2012年5月7日，國家教育部、衛生部聯合發文，公布了《關于實施臨床醫學教育綜合改革的若干意見》(教高〔2012〕6號)，明確將改革的重點放在優化臨床醫學人才培養結構、加強臨床醫學教育質量評價制度建設等方面，其中特別強調“高等醫學院校應大力加強社區和公共衛生等基層實踐教學基地的建設，增強醫學生對人民群眾的感情和基層防病、治病的能力”[1]。2013年，以北京大學公共衛生學院為代表的國內醫學類頂級院校開始探索我國公衛人才培養的主要目標和定位，明確公衛學生需要具備的核心能力，成為我國公共衛生教育改革的先行者。作為近代公共衛生教育的集大成體，美國自上世紀八十年代后期就不斷進行改革，在經歷了本世紀初幾次全球公共衛生事件之后，更是形成了相對健全的人群健康監測和衛生管理機制。本次研修所在地內布拉斯加州的健康狀況全美排名第19位[2]，這與當地公共衛生教育和實踐的貢獻密不可分，現將六個月的學習體會歸納如下。

一、中美醫學教育及公共衛生系統的差異概況

中美兩國由于醫療衛生服務需求的數量、先進技術設備的普及不同，使其在醫務人員教育體系上表現出較明顯的差異。在我國，以協和為代表的精英醫學教育和地方醫學院校基層醫務人力培養并存。其中我國的精英醫學教育與美國的醫學院教育體系不差分毫，但地方醫學院校以及畢業后醫務人員再教育培訓體系卻和美國有天壤之別。國內真正的一線臨床知識大多靠醫學生畢業后自己摸索，即使拿到了執業醫師資格證，動手能力也大打折扣；美國的住院醫培訓制度，為醫學院畢業的學生提供基于臨床的系統培訓，住院醫師操作機會很多，一般培訓結束后大多數住院醫能夠獨當一面[3]。除此以外，美國醫學院校入讀生源的嚴格篩選體系，基于臨床案例的Problem-Based Learning，以下簡稱PBL教學方式，對醫學生境內境外訪學交流的支持，系統全面的住院醫培訓都給醫學教育提供了很多學習的素材。

其中，中美兩國在公共衛生人才的培養方面也顯現出了類似于臨床醫學方面的差異，這主要是由于兩國公共衛生系統的根本不同造成的。我國的公共衛生系統主要為中央集權制，在各級行政區劃政府的領導下，衛生部、省級衛生廳、地市衛生局、區衛生局、鄉鎮衛生院、村衛生室按層級履行疾病的三級預防和人群健康監測工作。而美國按聯邦分責制將公共衛生職能直接分散在州衛生廳、市縣衛生局兩級，聯邦政府和聯邦衛生社會服務部只對其起到技術指導和項目資金支持的作用。兩國對于公共衛生涵義的理解在本世紀初經歷了SARS之后逐漸達成一致，即公共衛生涵蓋了疾病預防控制管理、公共衛生技術服務、健康教育促進、衛生監督執法和突發公共衛生事件應對。與醫療衛生服務只在特定需求時才體現價值不同，公共衛生服務面對任何人群在任何時候都是具有深遠意義的，通過改善環境、監測疾病發生發展規律、制定利于人群健康長遠發展的公共決策來體現其價值。在這個過程中，由于信息技術的發達程度和普及適用性，使得兩國又在公衛信息系統的建立上體現出了很大的差異，我國地方傳染病及其他基本公共衛生監測數據收集質量不高，發布延時，大眾也缺乏從正規渠道獲取信息的意識。而美國經過半個世紀的發展，建立了相對健全有效的傳染病監測信息網絡，隨時可以比較同期基數，發布比較及時，發布機關也比較靈活，充分調動了大眾參與自身健康管理的積極性。

二、美國公共衛生教育的特點

美國的公共衛生教育通常以綜合大學下屬的公共衛生學院為依托，與臨床醫學院、口腔學院、護理學院、藥學院等并列為綜合大學的二級機構。目前，美國共有59所經公共衛生教育委員會(Council on Education for Public Health,CEPH)認證的公共衛生學院[4]，其中最早通過認證的是約翰霍普金斯大學的公共衛生學院(Johns Hopkins University Bloomberg School of Public Health)。內布拉斯加大學醫學中心公共衛生學院(University of Nebraska Medical Center College of Public Health)于2011年通過了認證，認證期限為五年。該學院建于2007年，短短9年歷史，現有教職員工162人，其中正式教師69人，兼職教師93人。目前，學生培養項目包括公衛職業資格培訓、突發公共衛生事件應對碩士(Master of Science,MS)、公共衛生碩士(Master of Public Health,MPH)、公共衛生雙學位(Master of Public Health Dual Degree,MPHDD)、博士學位(Doctor of Philosophy,PhD)、遠程教育、社區學術教育、癌癥流行病學教育項目等。全美的公共衛生學院都有自己的特點和獨有的實力，UNMC公共衛生學院能在9年時間內躋身全美公衛學院前30名，已經是對全院師生共同努力的一種認可，盡管在科研方面與約翰霍普金斯、哈佛等頂尖公共衛生學院不可同日而語，但這并不影響UNMC公共衛生學院將人群健康和公共衛生改革作為奮斗的終極目標，并畫下了2020年將內布拉斯加州建設成為最健康州的宏偉藍圖。

美國的公共衛生教育非常重視學科間的交叉與合作，軟硬科學并舉。除UNMC公共衛生學院外，很多美國其他高校都專門設有健康促進與社會行為健康相關的教研機構，全院所有教研人員或多或少對社會、行為、人口和健康促進等軟學科內容均有所涉獵，倡導“公衛即一切(public health is everything)”精神，尊重所有醫學相關學科領域對人群健康的積極影響，并與當地州政府、縣政府始終保持密切的合作，這些為我國公共衛生教育理念的轉變提供了很多值得借鑒的地方，主要歸結以下幾個方面。

(一)公共衛生教育與醫學教育的互通。

UNMC的公共衛生學院和醫學院一樣，招收本科畢業生起點的學生作為培養對象，在該校的選課體系中，公共衛生學院所有的課程都是面對整個醫學院學生開放的，不管是何種專業，何種項目層次的學生，只要感興趣，都可以選修公共衛生學相關的課程。通常在授課過程中，可以有公衛職業資格培訓人員、公衛碩士、博士、醫學博士、藥學院學生共濟一堂的場景出現。醫學院在四年醫學博士培養的前兩年，也特意將公共衛生相關領域的知識貫穿在臨床醫學整合課程(Integrated Clinical Experience)中，藥學院護理學院亦是如此。這種教學上的互通，不僅可以打破臨床、公共衛生學科間固有的隔閡，使得學生在從學階段就對大衛生觀和人群觀有所了解，為以后臨床和公衛所有可能的合作奠定了基礎。

(二)課程設置的靈活性。

由于公共衛生學院所開課程是面對該大學所有學院學生的，每個教研室在保證幾大核心課程穩定不變外，各位教員可以根據自己的研究方向和擅長領域申請開設選修課，所有課程完全依托于電子白板(Blackboard)發布課程安排，上傳課程資料，記錄授課錄像，收發課程作業等等，且課程大綱完全可以根據學生的反饋和實際情況適時地修改。不管是何種項目培養的學生，所有的公共衛生課程都在灌輸一種思想，即公共衛生工作的開展，離不開與社區、行政部門等的合作，不斷強調公共衛生實踐的重要性。

(三)辦學目標與定位的明確性。

UNMC公共衛生學院的辦學目標為，通過強而有效的教育、研究和服務，與全州、全國、全世界的社區合作，促進人群的最終健康。它的愿景是容納創新、成長和卓越，以促進人群和環境的可持續健康發展。與其他美國公共衛生學院類似[5]，在這個大的辦學目標引領下，各個培養項目和專業方向均有明確的培養目標和要求。強調學術水平和實踐能力并重，并將就業指導融入于課堂中，提早培養學生的崗位勝任力(Competency)。

三、美國公共衛生教育對我們的幾點啟示

美國醫學教育乃至公共衛生教育體系的優勢，其辦學的特殊性、教育模式的靈活性、善于與社區和衛生部門合作、關注學生就業發展的理念，值得國內尤其是地方醫學院校公共衛生學院深入學習和反思，歸納起來主要包括：

(一)政府層面：政策支持與導向是基礎。

享受公共衛生服務是人類生存權利不可或缺的一部分，由政府主持主辦才能保證其公平性和無私性。而目前國內公共衛生行業相對于其他行業收入普遍偏低，基層崗位人員流動頻繁，不利于公共衛生事業行業人才的儲備以及行業自信心的建立。因此，在加大公共衛生服務經費投入的同時，應強化相應的人事、就業政策導向，提升專業人才的行業認同感，改善其薪酬待遇和激勵保障機制。

(二)醫學院校層面：培養高質量的公衛學生，強化基層公共衛生機構參與。

注重學校教育與地方公共衛生部門的深度合作是美國公共衛生教育的一大優勢。結合我國基層公共衛生人才短缺的實際，國內正在摸索公共衛生定向合作的培養模式。作為未來行業支柱的搖籃，醫學院校可以多搭建與衛生部門的聯系，從擴展實習基地做起，到將來的聯合培養，重視學生公共衛生專業素質和職業能力的培養，使之與未來公衛發展的社會愿景相契合。

(三)教師層面：有效整合教學資源，優化課程設計。

充分利用日益更新的教學軟環境和硬件，注重新媒體新教具的應用，提高學生學習課程內容的自主性。同時充分利用校內或者專業圈內的學術人才環境，根據授課內容，靈活邀請相關領域的專家教師，必要時可利用遠程教育技術。合理定位，從教學大綱的細化，到教學案例的收集，始終與公衛專業背景相契合，適時增減與專業目標不相符的授課內容。

綜上所述，美國公共衛生教育確有值得借鑒的地方，一定程度上為我國公共衛生領域人才培養提供了經驗。根據我國現階段公共衛生教育特征，加強政策就業導向、院校與基層衛生機構聯合、教學資源和教學方法的探索改革等一系列舉措必將為新時期公衛人才的培養作出積極的貢獻。