經(jīng)導管介入主動脈瓣置入術圍手術期護理

陳秀榕，林瑤佳，孫潔

（福建省立醫(yī)院，福建 福州 350001）

主動脈瓣狹窄（aortic stenosis, AS）是最常見的成人心臟瓣膜疾病之一，隨著我國老齡化的加劇發(fā)病率越來越高。其中鈣化性主動脈瓣狹窄（calcif i caorticstenosis, CAS）最為常見，在西方發(fā)達國家中，CAS在心血管疾病中的發(fā)病率位居第三，僅次于高血壓及冠心病，75歲-85歲發(fā)病率為4%，＞85歲發(fā)病率為6%[1]，患者一旦出現(xiàn)心絞痛、心功能不全、呼吸困難或暈厥等癥狀，2年內(nèi)猝死風險達50%。

1 臨床資料

本組4例患者，3例為男性：年齡49歲-81歲，體質(zhì)量54 kg-55 kg；4例患者心臟彩超均顯示：（1）主動脈瓣重度狹窄、鈣化伴反流（二葉主動脈瓣畸形）；（2）主動脈升部增寬；（3）室間隔及左室壁增厚；（4）左房擴大，左室舒張功能減退；（5）左室擴大，左室射血分數(shù)低下；（6）估測主動脈瓣口有效面積在0.37 cm2-0.61 cm2之間。4例患者術前均在局麻下穿刺左或右側頸內(nèi)靜脈，置入臨時起搏電極至右心室心尖部，在全麻下采用股動脈逆行穿刺行主動脈瓣球囊擴張+主動脈瓣置入術，并留置鎖骨下深靜脈、右側橈動脈測壓管、導尿管。術畢送至重癥監(jiān)護室1 d-2 d，病情穩(wěn)定后轉回普通病房繼續(xù)治療、護理。4例患者術后1 d-2 d天下床活動，3 d-5 d順利出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前積極改善心肺功能 糾正電解質(zhì)紊亂，調(diào)節(jié)身體營養(yǎng)狀況。常規(guī)給予強心、利尿治療，靜脈滴注極化液和糾正水電解質(zhì)紊亂[3]。1例患者血紅蛋白83 g/L-89 g/L，術前予輸懸浮紅細胞2 U，嚴密觀察輸血反應。3例患者因納差，攝入不足，于靜脈輸注脂肪乳注射液、氨基酸注射液補充營養(yǎng)。

2.1.2 手術作為一種刺激 可使患者產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等負性心理。該項手術在我省開展尚少、費用高，4例患者及家屬緊張、焦慮情緒更為嚴重。醫(yī)務人員詳細向病人及家屬介紹手術的方法及相關知識，有效緩解患者及家屬情緒，為患者提供安靜舒適的環(huán)境保障患者充分休息。患者睡眠均欠佳，予催眠劑口服，保證良好的精神狀態(tài)。

2.1.3 完善術前評估 收集患者資料，完成必要的實驗室檢查、胸片、超聲心動圖等。

2.1.4 協(xié)助生活護理 予術前指導患者擦浴、剪指甲，避免受涼。其中1例患者住院期間反復低熱，伴咳嗽咳痰、氣促，最高溫度達38oC；其余3例患者也存在反復地咳嗽、氣促，為避免感染加重，護士協(xié)助患者予床上擦浴。術前訓練床上排便，指導患者深呼吸、有效咳痰，預防肺部感染。提高肺功能：指導患者練習吹氣球。

2.1.5 術前準備 術前6 h-8 h禁食、禁水、手術野備皮、備血，繼續(xù)按醫(yī)囑完善相關檢查，備好白蛋白等術中物品。術晨協(xié)助患者穿好患服，取下義齒、首飾等物品，核對手腕帶信息。

2.2 術后護理

2.2.1 體位 麻醉未清醒時去枕平臥，頭偏向一側以防窒息；術肢制動10 h-12 h，活動幅度不宜過大，不宜坐起或腿部彎曲，抬高床頭15o，24 h后生命體征平穩(wěn)可酌情下床活動，48 h手術部位換藥。

2.2.2 飲食 清醒6 h后開始進食流質(zhì)，逐漸到半流質(zhì)、普通飲食。患者術后胃腸蠕動慢，給予清淡易消化低脂、高熱量、高維生素飲食。根據(jù)患者心功能情況，術后6 h-8 h少量多次飲水，或遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉注射液水化治療，以利造影劑排出。

2.2.3 病情觀察 TAVI術后較前相比增大了主動脈瓣口面積，血流動力學明顯改善，由于主動脈根部解剖復雜、手術操作困難、瓣膜支架定位不準確和術中操作等原因均可引起心肌梗死和心臟壓塞等嚴重并發(fā)癥[4]，予24 h心電監(jiān)護、低流量吸氧，密切觀察神志、瞳孔、心律、心率、血壓、血氧飽和度、未稍循環(huán)情況，持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓（直至患者病情平穩(wěn)后轉入普通病房），尤其注意心律的變化，房室傳導阻滯是TAVI的并發(fā)癥之一，需特別關注心率情況，記錄每小時出入量，嚴格控制靜脈補液量，以減輕心臟負擔，控制輸液速度30滴/分。

2.2.4 呼吸道管理 密切觀察咳嗽、咳痰情況，監(jiān)測血象和體溫變化。4例患者術前存在肺部感染常規(guī)應用抗生素，術后予布地奈德混懸液、碳酸氫鈉注射液霧化吸入、沐舒坦注射液靜推化痰，并予以翻身拍背、指導深呼吸、有效咳痰，保持呼吸道通暢，預防并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.5 用藥護理 術后使用血管活性藥物、利尿劑、抗生素等藥物，護士密切觀察藥物副作用。

2.2.6 傷口護理 觀察股動脈穿刺處傷口出血及血腫情況、雙下肢皮溫、皮色、足背動脈搏動，監(jiān)測雙下肢腿圍，如有出血應重新加壓包扎。鼓勵盡早下床活動，預防深靜脈血栓，促進腸蠕動恢復，減少腹脹，增進食欲，有利于排尿。

2.2.7 管路護理 TAVI術后由于心臟瓣膜支架的直接和間接壓迫，患者可能發(fā)生暫時或永久性傳導阻滯，術前置入臨時起搏器，觀察心電監(jiān)護心電圖波，保證起搏器感知、帶動等功能正常，4例患者均于頸靜脈置入臨時起搏器，術后妥善固定起搏器外鞘管，囑患者頭部勿劇烈運動，防止起搏器電極脫位，觀察外敷料情況，若有滲血及時更換。術中留置導尿管、橈動脈測壓管、中心靜脈管，保持通暢、妥善固定、防止脫落。病情平穩(wěn)后，及早拔除各項導管，防止導管相關性感染的發(fā)生。4例患者于術后第2-3 d拔出所有管道。

2.2.8 術后并發(fā)癥的觀察與護理

2.2.8.1 腰酸、腹脹 術后指導患者平臥、術側下肢伸直24 h的體位，指導患者適當活動另一側肢體，護士協(xié)助患者側身，使用軟枕墊適當按摩腰部以減輕癥狀。

2.2.8.2 栓塞 栓子可來源于導管或導絲表面的血栓，TAVI術后腦卒中發(fā)生率約為0%-10%，由支架瓣膜上的血栓形成并脫落所致，動脈壁粥樣硬化物質(zhì)脫落亦可栓塞腦動脈導致腦卒中的發(fā)生。責任護士觀察并告知家屬及患者下床活動后肢體有疼痛或跛行，出現(xiàn)神志、瞳孔、語言改變及時告知，根據(jù)醫(yī)囑給予處理。

2.2.8.3 造影劑損害 部分患者對造影劑過敏，臨床表現(xiàn)有紅斑、皮膚瘙癢、蕁麻疹、全身血管擴張現(xiàn)象以及氣管痙攣，甚至出現(xiàn)過敏性體克等。手術操作過程中會用到大量的造影劑，術后可能出現(xiàn)急性腎功能損害，造影劑誘發(fā)急性腎病大多出現(xiàn)在術后1 d-3 d內(nèi)，及時留取患者血液、尿液等標本，密切監(jiān)察患者的腎功能情況。

2.2.8.4 瓣周漏 有研究顯示，術后瓣周漏程度與主動脈瓣膜的鈣化嚴重程度顯著相關，而支架瓣膜貼壁不佳或支架瓣膜直徑較小，也可引起瓣周漏。術后密切監(jiān)測瓣膜的工作狀態(tài)及瓣膜反流情況，早期每日行床旁超聲心動檢查，評估術后主動脈瓣關閉不全程度、心功能及血流動力學情況。術后出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咳粉紅泡沫痰等急性左心衰癥狀，必要時應用球囊重新擴張、調(diào)整裝置重新定位或裝入“瓣中瓣”進行治療。

4例患者術后均未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。

2.3 出院健康指導 合理調(diào)配飲食以低鹽清淡為主，注意勞逸結合，根據(jù)心功能恢復情況逐漸增加活動量，避免重體力勞動或劇烈的體育鍛煉，保持心情愉快。預防感染性疾病，指導患者按醫(yī)囑服藥并觀察藥物副作用，出院3個月-6個月回院復查。4例患者出院4周-8周經(jīng)電話回訪生活均能自理，恢復良好。

3 總結

術前心理護理、營養(yǎng)支持、心肺功能監(jiān)護與改善是提高手術安全性的關鍵。術后加強循環(huán)、呼吸系統(tǒng)、管道管理以及抗凝治療護理等，能夠有效預防和治療術后并發(fā)癥，降低死亡率，改善臨床預后。圍手術期護理是提高臨床療效、縮短住院時間、減少并發(fā)癥、促進心臟康復的重要措施。目前因手術例數(shù)有限，隨著該類手術量的增加，我們將積累更多TAVI圍手術期護理經(jīng)驗，為患者提供更優(yōu)質(zhì)服務。