左心室血管肉瘤超聲誤診為左心室血栓回顧分析

陳小麗，翁昌梅

（福建省南平市第一醫院超聲科，福建 南平 353000）

1 病例資料

由于入院前4年余于飲酒時突發胸痛，位于胸骨后，呈壓迫感，范圍約巴掌樣大小，向后背放射，伴大汗淋漓、惡心、嘔吐，嘔吐胃內容物，非咖啡樣，急診于外院，查心電圖示“V1-V4、aVL導聯ST段呈弓背向上型抬高”，考慮為“急性廣泛前壁心肌梗死”，轉診我院，查心彩超：1.左室壁節段性運動異常 2.左室舒張功能減退，EF 54%。查冠脈造影示左冠造影開口起源正常，左主干未見明顯狹窄；左前降支近段完全閉塞；左回旋支、鈍緣支及其分支未見明顯狹窄。予行左冠PTCA及支架植入術，術順、術后恢復好，出院規律服用藥物（具體不詳）治療1年后自行停藥，胸悶痛偶有發作[1-3]。入院前2年因胸痛再發，呈胸骨后堵塞感，活動后加重，持續2 min-3 min可自行緩解，伴咳嗽，無咳痰，無活動后氣促，無尿少、浮腫，無咯血，無夜間陣發性呼吸困難，再次就診我院，完善相關檢查，因肺結核轉入感染疾病科治療，未復查冠脈造影檢查。期間未有胸悶痛，未定期復診。入院前1周勞累后再次出現胸悶，無胸痛，持續2 min-3 min可自行緩解，無心悸、氣促，無咳嗽、咳痰，無反酸、噯氣，無惡心、嘔吐、腹痛等不適，今為進一步治療，就診我院，門診擬“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”收住入院[4,5]。發病以來，精神一般，飲食、睡眠尚可，大、小便正常，體質量未監測。體溫36.3oC、脈搏66次/分、呼吸18次/分、血壓124 mmHg/70 mmHg。

1.1 輔助檢查 心電圖提示急性下壁心梗，8月7日ICU行床邊心彩超（儀器sonosite）所見：左室舒張末內徑56 mm，收縮末內徑41 mm，射血分數48%，左室前壁及前間隔中段及心尖段運動明顯減弱，左室心尖部探及大小約46 mm×23 mm的低回聲團（心尖四腔心測量），附著于室壁與之分界欠清，CDFI：其內未見明顯血流信號，超聲提示：左室壁節段性運動減弱；左室輕度擴大；左室心尖部低回聲團；左室收縮及舒張功能減退；8月10日復查床邊心彩超結論基本同前[6-8]。患者9月4日因“反復發熱10天，腹痛10小時”再次入院，9月4日至我科IE33機器復查低回聲團大小約47.5 mm×42 mm；9月12日復查彩超低回聲團大小較前次變化不明顯，但形態變得不規則，新出現少量心包積液（后壁處7.3 mm左右），肺動脈高壓（約50 mmHg），于9月17日轉院至省級醫院，當日心彩超結論基本同9月12日情況。9月22日在全麻體外循環下行“左室血栓清除術”。

1.2 術后病理 分化差的血管肉瘤，免疫組化：腫瘤細胞CD31、CD163部分陽性，CK、CD34、EMA、F8、SMA、desmin、S-100、Calponin、CD117、DOG-1、CD21、CD23、CD35、CK5/6、WT-1、CR陰性，Ki-67約70%陽性。

患者于10月30日出院后，一直低熱，后于11月2日我院IE33復查心臟彩超：左室腔內可見多個高回聲團，大者約32 mm×19 mm，整個團塊占據左室腔約3/4，附著于室壁分界欠清，邊界較前檢查明顯不規則，射血分數47%，肺動脈壓稍高（39 mmHg）。11月27日床邊彩超：雙腎實質回聲增強，左腎實質部多發低回聲團（大者約56 mm×44 mm），考慮：轉移瘤可能；左大腿后內側肌層內混合回聲團，大小約68 mm×41 mm×38 mm，CDFI：實性部分血流信號較豐富，考慮為轉移瘤可能[9,10]。

2 討論

原發性心臟血管肉瘤是一種臨床罕見、惡性程度很高、預后很差的心臟腫瘤，發病年齡中年期為高峰，男女發病率約2:1，文獻報道以右心系統多見，最常發生在右心房近房室溝處，可同時累及右心室、心包和左心房。本例發生于左心室實屬罕見。原發心臟血管肉瘤癥狀無特異性，取決于腫瘤的位置和腫瘤的生長發育程度。據文獻報道呼吸困難（60%）是最常見的癥狀和就診原因，其次為胸痛和心力衰竭（28%）、心悸（24%）、發熱（14%）、肌痛（10%）、栓塞（5%）。本例患者癥狀有胸痛、心衰與反復發熱，住院過程中曾出現過心源性休克，后來病情進展出現右側肢體無力，握物滑落，可能與腫瘤脫落，隨血流運行引起腦梗塞有關；出現肉眼血尿及右大腿疼痛，考慮與腫瘤轉移侵蝕腎臟和肢體有關。本病例的主要特點是合并了冠心病，患者有陳舊性心梗及急性心梗病史，初次發現實性回聲僅位于心尖部，也是室壁運動明顯減弱的部位，從一元論的觀點出發，臨床醫生和超聲醫生對于左室內出現的異常回聲都首先考慮到血栓，對于患者出現的心衰、心包積液、反復發熱等癥狀未想到排除腫瘤的可能，因而之前只采取了對癥治療，而未采取CT和MRI進一步明確診斷，延誤了患者的手術治療時間。

總之，心臟血管肉瘤發病率極低，但惡性程度高，生長迅速，超聲若發現心臟實性團塊，應盡早檢查螺旋CT、PETCT和MRI，采取兩種以上影像學檢查相結合，使病灶的顯示更清晰，以及對累及范圍的判斷更準確。為臨床手術治療提供可靠依據，延長患者生命。