中醫臨床路徑特點分析與實施思考

楊華先

（昌邑市飲馬鎮中心衛生院，山東 昌邑 261317）

0 引言

隨著我國醫療體制改革的不斷深入和發展，臨床路徑這一服務管理模式將成為我國醫療行為和實踐的普遍且有效的模式，將逐漸被我國衛生體系各級醫療機構所采納和使用，使醫院以最低的醫療成本創造出最大的社會效益和經濟效益[1]。全國范圍內開展臨床路徑的醫院日益增多，充分發揮了各自的診療優勢。

1 臨床路徑的基本概念

1.1 臨床路徑的定義與內容

臨床路徑是醫生、護士和其他人員共同制定的針對某種診斷或手術所做的最適當的有順序性和時間性的整體服務計劃，目的是使患者獲得最佳的服務、減少康復的延遲和資源的浪費。在臨床路徑的發展歷程中，有著不同的定義和名稱，包括臨床路徑、關鍵路徑、整合照顧、臨床協議、康復途徑等，在我國最常用的名稱是“臨床路徑”。不同學者對臨床路徑的定義不盡相同，但一般都包括以下4個關鍵的要素：一是其對象是針對一組特定診斷或操作，一般是以診斷相關分組，也可以是某個ICD編碼對應的病種或手術；二是臨床路徑的制定是綜合多學科醫學知識的過程，這些學科包括臨床、護理、藥劑、檢驗、麻醉、營養、康復、心理以及醫院管理，甚至有時包括法律、倫理等；三是路徑的設計要依據住院的時間流程，結合治療過程中的效果，對檢查治療的項目、順序和時限進行規定；四是其結果是建立一套標準化的治療模式，最終實現規范醫療行為，減少變異，降低成本，提高質量。臨床路徑的具體內容包括預期效果、評估、多學科的服務措施，病人與其家人相關教育，會診、營養、用藥、活動、檢驗與檢查，治療和出院計劃以及變異的記錄等內容，而預期結果是整個計劃的目標。

1.2 臨床路徑作為新的管理模式的特點

1.2.1 個案管理與個案管理人

一種以病人為中心，以醫療、護理、藥師、醫技、營養以及管理專業等人員組成的有良好質量的團隊，加強溝通以及協調，達到提高醫療質量、降低成本及質量改善的模式。①個案管理實施要素：成功的個案管理，必須要具有：最適合的臨床路徑；溝通、協調臨床醫護知識豐富的個案管理人；必須是團隊作業；應有病人及家屬參與。②個案管理者的工作內容：事前宣導、擬定主題、設定流程、擬定路徑范圍、制訂臨床路徑、制訂臨床護理配合路徑的措施、臨床評價和財務評價方法、會議審核確認、執行前準備以及臨床路徑的實施及記錄。③實施成功的因素則是：計劃性的全面宣傳引導以及訓練課程；先驅小組作業，使得程序精簡；各專業人員參與；有影響力的決策者支持、領導[2]。

1.2.2 路徑的目的和成效

臨床路徑的管理思想是通過規范醫療過程，減少同一病種的不同病人、不同醫生的醫療差異，降低醫療成本為目的，它與傳統的紙張記錄方式對病人病情發展和診療過程的記錄以單一軸向進行表達不同。病人病情和診療過程可以以圖表的方式直觀地表現出來，醫生可以一目了然地獲取病情和治療過程的總體情況，因而臨床路徑運用于醫院管理所體現出的優點在于：①完整性：它是在對絕大多數同種疾病或狀態下病人的有效的臨床診療過程的歸納統一的基礎上，由提供醫療照護的有關專家成員共同研究制定的最佳處置方式；②合作性：以病人為中心設計出標準的診療流程，規范了各級、各類醫務人員的診療流程，整合和強調部門間的橫向聯系與溝通；③時效性：強調各項處置活動及治療的時間性，減少住院日；④滿意度：通過向病人及家屬做宣傳教育工作，極大地改善了醫患關系，促進了醫院和患者之間的良好溝通，增加了病人及家屬的滿意度；通過標準的診療流程，醫院內各部門、各專業人員溝通合作加強，減少了并發癥的發生率，工作人員滿意度也相應提高；⑤差異性：它承認個案差異和例外情況存在，還包括病人生理、心理、社會等因素的綜合影響，通過總結個案差異，能及時發現醫院管理系統存在的問題，有利于改進工作；⑥標準性：由于是由有關專家共同研究制定設計出的標準診療流程，可以成為績效評定的標準。

1.2.3 臨床路徑的不足

臨床路徑在方法上也存在一些問題，還需要不斷完善和發展。它的不足主要體現在：①臨床路徑僅考慮了有限的個體，制定的是僵化的計劃；②實施需要一定的時間和費用；③工作人員的消極態度；④其法律地位和效力尚未確定；⑤是否限制了臨床醫生的醫療判斷能力，其對醫學教育、研究是否產生影響等等。

2 臨床路徑的措施

2.1 開展臨床路徑尚需一定的條件

一是醫院應有較完善的醫療質量管理體系，有較好的全面質量管理與綜合目標管理的基礎；二是有病種質量管理的基礎，如醫院的疾病診療常規或各疾病的診療指南等；三是有縮短平均住院日的措施，如檢查零預約，手術室與麻醉科室的全日開放；四是開展整體護理、健康學校和心理咨詢等工作；五是有合理用藥、藥品不良反應監測等藥事管理；六是有醫院信息系統的運行和統計技術的應用。

2.2 應用推廣要點

2.2.1 科學研制和實施臨床路徑是實行按病種付費的前提

醫學科技進步與國內診療技術的日趨現代化，患慢性病老齡人口的不斷增加和人民健康意識、健康需求多樣化的不斷增長，導致醫療資源的不合理利用和高成本問題日益突出，按醫療服務項目付費的管理體制，在一定意義上加速了衛生資源不合理應用的攀升速度。于是，改變按項目付費為按病種付費，從而控制醫療費用不合理增長，愈來愈成為人們的共識[3]。目前，廣為宣傳的單病種限價可以說是這種共識的一種導向。但是，如果不進行臨床路徑研究，單純限制病種價格，就不可能達到既控制醫療費用、又保證醫療質量的整體效果。我們應在臨床路徑研究中，除嚴格按照5個步驟選擇研究對象、選擇研制單位、制定標準流程、制定臨床路徑表單、小樣本實驗和總結修改、評審完善之外，還應自始至終堅持團隊培訓，包括：①基礎培訓：臨床路徑基本知識；②技術培訓：回顧性調查技術、統計分析技術、循證醫學應用技術等；③專項培訓：針對路徑制定和實施過程中出現的問題隨時交流與培訓；使臨床路徑的研制和應用嚴格按照既定軌道完成。

2.2.2 臨床路徑和按DRGs付費的關系。

從國際和我國臺灣實施的經驗看，臨床路徑的廣泛應用，都是在醫療保險實行定額預付制以后，也就是說，只有在這種情況下，成本控制才能成為醫院的自覺行動，臨床路徑才能成為醫院經營管理者樂于采用的得力工具。我們現在研究和實施臨床路徑，一是為解決當前“看病貴”問題提供一種既能規范醫療行為、降低醫療費用，又能保證醫療質量的途徑和方法；二是為按DRGs付費的費率測算和制定費用標準提供依據。我們期待的前景是，當醫療保險一旦實行定額預付制以后，更多的醫療機構能夠把臨床路徑作為經營管理醫院的自覺行動和得心應手的工具[4-5]。

2.2.3 當前實施臨床路徑應當著重改善客觀環境

（1）政策環境：首先必須努力改善不和諧的醫患關系。在醫患雙方信任缺失、互相防衛的情況下，很難形成推行臨床路徑的良好的社會環境、心理環境和輿論環境。其次，在實行定額預付制之前，要改善那些不利于實施臨床路徑的政策和辦法，比如住院和門診的醫療保險報銷辦法和比例，引導患者盡量在門診完成必須的檢查項目，以縮短住院待查時間；盡量利用基層醫療機構，縮短住院康復時間[6]。

（2）管理環境：臨床路徑是多學科、多科室、多專業協作完成的診療過程，任何一個環節受阻，都會影響路徑的順利完成。這就需要醫院領導高度重視，加強協調與溝通，制定必要的激勵和約束機制，保證所有環節和人員都能按路徑規定的時間和要求完成自己的任務。

3 結論

實施中醫臨床路徑，可以促進中醫院住院診療過程管理標準化、規范化，加強中醫藥人員醫療行為的規范，促進醫療法規和規章制度的落實，有效降低住院天數，控制醫療費用過度增長，提高患者對中醫藥的滿意程度，真正實現“以病人為中心”和“以人為本”的醫療服務原則。中醫臨床路徑的實施，可以使中醫藥特色優勢在診療疾病過程中的作用得到進一步明確和更充分的發揮，從而不斷提高中醫藥臨床診療水平[7-8]。但是，中醫臨床路徑的實施，應該按照國家中醫藥管理局的要求，堅持審慎、穩妥的原則，堅持先選擇部分病種在部分專科協作組成員單位進行試點，然后逐步推廣，循序漸進，從而促進中醫藥資源的合理利用，提高中醫院的競爭力。