呼吸機相關性肺炎高危因素及護理措施

劉芬

（海軍軍醫大學附屬長海醫院 虹口院區ICU，上海 200081）

0 引言

呼吸機相關肺炎（VAP）是指患者通過氣管插管或者氣管切開進行機械通氣治療超過48 h之后發生的肺炎，是機械通氣治療常見的嚴重并發癥之一。發生后易造成脫機困難，甚至會危及生命、導致死亡。在ICU病房中，呼吸機相關肺炎比較常見，且病死率會高達20%-71%[1]。最早期的致病菌主要為非多重耐藥菌，如肺炎鏈球菌、流感噬桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。后期遲發為多重耐藥菌，多見于鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌等，也有真菌感染的可能。因此，如何有效預防控制呼吸機相關肺炎的發生成為研究之重。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2016年1月至2017年12月收治機械通氣患者147例，其中氣管插管109例，氣管切開38例。其中發生VAP患者47例，發生率為30.6%。男31例，女16例；年齡45-93歲。

1.2 診斷標準

患者機械通氣治療48 h之后發生肺部炎癥。體溫＞38.3℃，呼吸道吸出痰液為膿性分泌物，聽診肺部有濕啰音，查血常規白細胞增多。胸片檢査示肺部可見新的或進展性侵潤病灶[2]。痰液分泌物檢出病原菌。

1.3 治療和護理方法

進行痰液培養藥物敏感細菌培養檢查，合理使用抗生素治療，加強呼吸機使用相關護理，采取有效措施預防交叉感染。

2 結果

47例VAP患者通過痰培養結果為鮑曼不動桿菌16例；肺炎克雷伯菌14例；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌10例；銅綠假單胞菌5例；耐萬古霉素腸球菌2例；其中32例通過治療病區好轉出院，12例因嚴重感染合并多器官功能衰竭等并發癥死亡，3例由于病情危重，住院時間長，家庭經濟等原因放棄治療。

3 討論

3.1 呼吸機相關肺炎的高發因素

3.1.1 年齡因素、免疫力低下

隨著醫療水平不斷提高，越來越多的高齡患者出現。婁偉[1]在其研究中分析了年齡對于患者發生VAP概率的影響，發現伴隨著年齡的增長，患者發生VAP的概率增加。劉鳳鳴[3]研究顯示，發生VAP的患者往往年齡偏高，年齡＞60歲的患者VAP發生率為46.48%，而60歲以下患者的發病率僅為28.57%。

此類患者基礎疾病較多，各類器官逐漸衰退，全身免疫低下，體質較弱，而且使用呼吸機始終為消耗性損傷，進一步使的患者的抵抗力下降，使得患者更容易被細菌感染，增加了VAP發生的風險。

3.1.2 口咽部細菌定值

有研究表明[4]，采用機械通氣的患者發生VAP的重要來源及途徑是誤吸口咽部定植細菌。插管時間過長，導致氣道分泌物積在氣囊上方，通過間隙流向支氣管和肺組織。而這類患者本身的肺部防御機制較差，有利于細菌在肺內定植，從而導致肺部感染。

3.1.3 胃內容物反流導致誤吸

呼吸機患者通過留置胃管進行胃腸內營養，但胃內容物的反流及吸入是導致VAP發生的重要因素之一[5]。一方面，氣管插管抑制了患者的吞咽反射活動，另一方面，胃潴留等原因導致食物反流。氣管插管氣囊一旦壓力過低，食物反流被吸入支氣管和肺部，將導致肺部感染，發生VAP。

3.1.4 交叉感染

ICU是感染高發區，感染高發率遠大于普通病區。病區環境衛生不合格、患者醫療儀器、物品混用，不能做到單間保護性隔離，醫護人員不嚴格遵守手衛生，不更換手套，導致病原菌在手、環境、儀器之間循環污染，都是發生VAP的原因。

3.1.5 長期使用機械通氣

長期使用機械通氣不能脫機會導致發生VAP。有研究表明[6]，患者采用機械通氣時間大于七天時，其發生呼吸機相關肺炎的概率高達49.28%，而小于七天的患者發病率僅為24.61%。由此可見，并發呼吸機相關肺炎的發病率會隨著機械通氣時間的增長而增加。

3.2 呼吸機相關肺炎的預防措施

3.2.1 加強口腔護理

醫護人員應認識到口腔護理對預防VAP的重要性，通過合理有效的口腔護理來降低危重患者患VAP的風險。每4-6 h使用洗必泰溶液進行口腔擦拭護理，能防止口咽部細菌向下呼吸道移行而發生VAP。

3.2.2 避免胃內容物反流

一次性大量注入200 mL以上營養液會延遲胃排空，胃內潴留量過多繼而導致胃內容物返流而誤入呼吸道，從而引起吸入性肺炎。應該嚴格掌握營養液鼻飼的每小時注入量、滴速與溫度。采用營養泵持續勻速泵入胃腸內營養液，可以明顯減少返流情況的發生。通常滴速為100-150 mL/h,可延長營養物質的消化吸收時間，防止胃潴留，從而有效減少吸入性VAP的發生。

3.2.3 調整體位預防誤吞誤吸

患者處于平臥位時，容易導致胃內容物反流和口咽部痰液及分泌物誤吸。將患者床頭抬高30°-45°，抬高床位10°-20°，每1-2 h更換一次體位，有利于食物通過幽門進入小腸，減少胃內容物潴留，可起到預防患者誤吞誤吸的作用。同時膈肌下降，增加患者肺活量，減少回心血量，減輕肺的淤血和心臟負擔[7]。每2 h對患者翻身扣背及肢體運動鍛煉，促進患者局部血液循環和肺部痰液排出，能有效預防VAP的發生。

3.2.4 按需吸痰、呼吸機管道更換頻次適當

掌握吸痰時機，根據患者咳嗽咳痰實際情況，聽肺部有無痰鳴音、啰音，呼吸機高峰值報警，血氧飽和度下降等及時給與吸痰。必要時使用密閉式吸痰系統可減少環境污染和交叉感染。插管時選擇可沖洗氣管插管或氣管切開套管，進行聲門下吸引，可促進聲門下、口咽部及導管氣囊上方分泌物累積，促進致病微生物濃度降低[8]。使用中一次性呼吸機管路不建議頻繁更換，可在管道污染或管道破損不能正常使用時更換，減少患者費用支出。

3.2.5 防止交叉感染

醫護人員應加強預防呼吸機相關肺炎知識的培訓，掌握相關技術，增強感染控制意識，重點是做好手衛生，在各項治療護理操作前后使用七步洗手法洗手。護士按照無菌技術進行吸痰護理，每班均使用有效氯消毒液擦拭物體表面、地面。嚴格執行探視制度，控制人員數量，探視時應穿戴一次性隔離衣、帽、口罩，使用手消毒液[9-10]。

3.2.6 合理使用抗生素

根據醫囑定期留取痰標本，做細菌培養和藥敏實驗，讓醫生能根據化驗結果合理使用抗生素，精確掌握用藥時間和方法。同時加強營養支持，增強抵抗力，早日脫機。

4 結論

綜上所述，面對使用機械通氣ICU高危患者，呼吸機相關肺炎的預防是護理重點，醫務人員要仔細觀察病情變化，掌握發生誘因，對癥及時治療，盡可能降低VAP的發生率和死亡率。