去大骨瓣減壓術治療幕上大面積腦梗塞合并急性腦疝臨床治療體會

劉中濤

（菏澤市中醫醫院 神經外科，山東 菏澤 274000）

0 引言

現代隨著人們生活節奏加快，我國人口老齡化日趨加劇，缺血性腦血管病的發病率也逐漸升高，而幕上急性大面積腦梗塞是缺血性腦血管病的一種特殊類型，其在臨床中出現的幾率亦日趨增多。由于大面積腦梗塞發病急驟，病變范圍廣泛，迅速造成顱內高壓危象，嚴重危及患者生命。以往內科治療往往不能奏效。我科治療較多幕上腦梗塞并發急性腦疝的患者，由于絕大多數患者家屬治療不積極，患者多數死亡，對1例大面積腦梗塞合并急性腦疝患者及時采用標準大骨瓣開顱的外減壓術的治療方法，患者術后恢復理想，現將治療療效的個人體會報告如下。

1 一般資料

患者劉某，女，68歲，退休城鎮職工，因突發頭疼、頭暈伴左側肢體活動不靈3 h入院，平時有房顫病史30余年，高脂血癥5年，平時服用腸溶阿司匹林及辛伐他汀治療。入院顱腦CT顯示右側腦梗塞，由急診收入神經內科，給予吸氧，生命檢測等規范化治療。

1.1 臨床表現

Bp180/90 mmHg，起病時神志清，表現頭痛、嘔吐，左側肢體乏力，右側Babinski征強陽性，右側肌力IV級，左側肌力0級，入院30 min后發生癲癇，繼而深昏迷，偏癱加重，小便失禁，雙側瞳孔不等大，右側5.0 mm，左側3.0 mm，雙側瞳孔對光反射遲鈍，喉中可聞及痰鳴，癥狀加重后復查CT，示右側大面積腦梗塞伴有水腫明顯，考慮右側大腦中動脈主干梗塞，中線對側移位。考慮右側大面積腦梗塞并急性腦疝，急癥轉入ICU，檢測生命指標：T：37.5℃，P：110次 /分，R：24次 /分，Bp：180/100 mmHg。向家屬交代患者為右側大面積腦梗塞合并急性腦疝病情危重，現內科治療效果較差，建議右側急癥開顱去大骨瓣減壓搶救患者，患者家屬治療較為積極，同意手術治療。

1.2 治療方法

術前經給予加強脫水、利尿、營養腦細胞，改善腦循環，營養支持，保持呼吸道通暢，防誤吸，防治肺部感染、水電解質紊亂、應激性潰瘍等規范化治療。在氣管插管全麻下急癥行右側去大骨瓣減壓術。采用標準外傷去大骨瓣問號狀骨窗開顱，即：手術切口開始于耳屏前1 cm顴弓上緣，向上至耳廓水平彎向后方4-6 cm，在距同側中線1-2 cm處轉向前方至額部發際內，形成骨瓣，大小約12 cm×15 cm，咬除顳骨和蝶骨嵴外1/3使骨窗向下達中顱窩底周邊懸吊硬腦膜，腦壓較高，逐步廣泛剪開硬腦膜，術中腦膨出不重，可見側裂血管及額顳頂部血管怒張，行充分的減壓，為減少術后腦脊液刀口漏等并發癥發生，取自體顳肌筋膜邊緣與硬腦膜減張縫合。

1.3 治療結果

術后觀察患者右側瞳孔較術前明顯縮小，左側=右側=3.0 mm大小，對光反射靈敏，通過手術開顱去骨瓣減壓配合術后脫水降顱壓，營養腦細胞，改善腦循環等治療，術后第二天復查CT，中線移位較術前好轉，腦外膨出不重，骨窗壓力中等，皮下引流管引流量共約150 mL淡紅色血性液體，術后第3 d拔除皮下引流管。術后患者第2 d后意識逐漸恢復。患者意識清醒后轉入神經外科繼續輸液改善腦循環治療，同時配合功能康復訓練，術后一月復查顱腦CT示低密度范圍較前縮小，中線居中，骨窗處于坐立位下陷約2.0 cm，患者神志清，精神好，言語欠流利，思維尚可，右側下肢肌力V—級，左側下肢肌力III級，肌張力不高，雙側上肢肌力V級。一個半月后在家人看護下可拄拐下床活動。患者術后半年行右側顱骨缺損修補術，術后患者恢復良好，日常生活能自理，由于修補術后未能復查CT故沒能有影像學資料。

2 討論

大面積腦梗死多為顱內大動脈主干嚴重狹窄或完全閉塞所致，腦組織損傷范圍大，常繼發嚴重的腦水腫，高顱壓和急性腦疝，而危及生命[1]。而大腦中動脈在解剖上為頸內動脈的直接延續，心臟及頸內動脈等脫落的栓子順血流可直接進入大腦中動脈或其分支而引起該動脈供血區栓塞，故以大腦中動脈供血區梗塞最常見。常見原發病有腦動脈硬化、糖尿病、風心病、妊娠合并羊水栓塞等[2]。頸內動脈或大腦中動脈閉塞后，易造成大面積的腦組織供血、供氧障礙，形成腦組織的水腫、腫脹、壞死和腦功能障礙，加上繼發性出血，可使顱內壓進一步增高，嚴重時則導致急性腦疝發生，嚴重危及患者生命。因此，急性大面積腦梗塞發病兇險，死亡率和致殘率可高達80%[3]。大骨瓣開顱減壓治療幕上大面積腦梗塞，能夠幫助患者渡過嚴重的腦水腫期，降低死亡率，從而患者提高生存質量。手術治療的關鍵在于充分的內外減壓，以擴大顱腔容積，減輕腦移位，由于顱高壓得到了緩解，無需繼續應用大劑量脫水藥，減少了其他系統并發癥的發生[4]。據相關文獻報告手術適應證為：經積極的內科治療無效，處于腦疝早期，顱內壓≥30 mmHg，CT見大面積腦梗塞和腦水腫，中線移位＞0.5 cm，基底池受壓，（影像學顯示腦梗死面積≧大腦半球中3/5即大腦中動脈供血區或前4/5即大腦前、中動脈供血區的梗塞），年齡≤70歲，無其他器官的嚴重病變[5]。而手術時機怎樣選擇？據動物實驗和部分臨床研究支持早期大骨瓣減壓對大面積腦梗死患者的預后更有利。在動物阻塞模型中，大腦中動脈阻塞后1 h或4 h內的超早期手術能明顯改善神經功能，縮小腦梗死范圍[6-7]。Steiner等[8]的臨床研究也支持在腦疝癥狀出現前的早期手術對患者更有利。但同時也有相關資料分析顯示手術時是否已出現腦疝癥狀對預后無明顯影響。綜合以上觀點個人認為適時把握手術指征積極行去大骨瓣減壓術能顯著提高幕上大面積腦梗塞患者的救治成功率，改善患者的功能及預后，其中與患者年齡，發病時間，整體身體狀況有關，但與家屬對疾病的認識能力及疾病治療的積極性密切相關，臨床上有許多患者家屬對疾病猶豫不絕最終喪失最后手術機會。在非優勢半球大面積腦梗死的年輕患者積極手術后功能預后相對較好，在臨床中應注意疾病把握。