胡曉華治療痰濕型多囊卵巢綜合征不孕癥的經驗總結

王延麗 胡曉華

（1河南中醫藥大學第二臨床醫學院，河南 鄭州 450002；2河南省中醫院婦產科門診，河南 鄭州 450008）

多囊卵巢綜合征 (polycystic ovarian syndrome，PCOS)是最常見的婦科內分泌疾病之一。在臨床上以雄激素過高的臨床或生化表現、持續無排卵、卵巢多囊樣改變為特征，并常伴有胰島素抵抗和肥胖[1]。是青春期及育齡期女性月經紊亂最常見的原因，其病因至今尚未完全闡明。PCOS是一種常見的導致女性不孕的病癥，近年來，其發病率逐漸升高并趨于年輕化[2]，由PCOS導致的不孕，占不排卵性不孕癥的50%～70%，其中肥胖型屬痰濕證的居多[3]。

中醫學中無 “多囊卵巢綜合征”病名，但根據臨床特征屬于中醫學 “月經后期” “閉經” “崩漏”“癥瘕” “不孕癥”等范疇。中醫學認為形體肥胖者，腎虛痰濕是其重要病因病機，并以補腎健脾、化痰祛濕為主要治則。胡曉華教授從事臨床近40年，善于總結臨床經驗，形成了獨特的中醫辨證思維模式，其用藥獨具特色，對痰濕型PCOS及其所致不孕癥的治療提供了強有力的臨證思路，筆者有幸跟診左右，受益頗深。

1 病因病機

（1） 《醫宗金鑒·婦科心法要訣》曰： “女子不孕之故，由其傷沖任也，……一或因體盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕”，朱丹溪在 《丹溪心法·子嗣》中也提出： “若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食，經水不調，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰……”，二者均指出痰濕膜脂壅盛，滯于胞脈，導致不孕癥的發生。雖然中醫古籍中尚未有PCOS的病名及論述，但根據其臨床表現、治則方藥，以方測證，可知類似肥胖型PCOS不孕癥患者的主要病因病機是素體肥盛，痰壅胞宮。而痰濕的形成，主要責之于脾腎功能失調。 《婦人規》曰： “經候不調， 病皆在腎經”“痰之本， 經之源，為腎所主”，即腎虛是根本，痰濕阻滯是致病因素。腎藏精主生殖，為先天之本，又為水火之臟，寓真陰真陽，且腎陽是卵子排出的內在動力，腎陰是卵子成熟的物質基礎，腎陰陽匱乏，痰壅胞宮，則可使卵泡發育遲緩，不能成熟，或卵泡壁過度增生不能破裂，致卵泡閉鎖形成不孕。 《素問·至真要大論》曰： “諸濕腫滿，皆屬于脾”， 脾為后天之本，主運化，為水液升降輸布之樞紐，若平素恣食膏粱厚味，或勞倦過度，傷及脾臟，脾失建運，水液輸布失常，停聚體內產生水、濕、痰、飲等病理產物，下注胞宮，蘊滯沖任胞脈而致不孕。此外，肝主疏泄，調暢氣機，調理沖任，故有 “女子以肝為先天”之說，若肝失疏泄，可致沖任二脈失調，氣血不和，致使排卵障礙。胡教授認為，本病以脾腎虧虛為本，痰濕為標，在用藥期間始終兼顧調補腎陰腎陽，往往可取得顯著療效。

（2）西醫學認為PCOS的可能機制涉及：①下丘腦-垂體-卵巢軸調節功能異常，致使雄激素、雌酮過高，黃體生成激素與卵泡刺激素比例增高；②胰島素抵抗和高胰島素血癥，并且過量的胰島素作用于垂體的胰島素受體，使LH釋放，分泌雄激素，又通過抑制肝臟的性激素結合球蛋白，使游離睪酮增加；③腎上腺內分泌功能異常；④遺傳和免疫因素等。以上均可抑制卵泡的成熟和排卵，進一步導致不孕癥的發生。

2 臨床表現

2.1 月經失調 為最主要的癥狀，表現為：經行衍期、稀發，經量進行性減少漸致閉經。

2.2 不孕 患者婚久不孕，即有未避孕而未孕的病史≥1年，性欲減退，不能攝精成孕。

2.3 兼見癥狀 多毛，以性毛為主；面部痤瘡，時起時消，反復發作；形體呈腹部肥胖型等。

2.4 舌脈 舌淡胖，邊有齒痕，或有瘀點、瘀斑，苔白膩或厚，脈弦滑，或澀。

3 治法

3.1 調整生活方式 PCOS患者中有近50%～60%為肥胖者，主要為腹部肥胖型。胡教授在臨證中，尤為強調患者應控制飲食和加強運動，建立規律的生活作息，避免長期過度的精神緊張等，可增加外周組織對胰島素的敏感性，糾正患者的高雄激素狀態，改善卵巢的排卵功能，提高促排效果，解決女性不孕問題。

3.2 藥物療法 胡教授善于鉆研古方、經典方，總結先人經驗，臨床運用古方，而又不拘泥于古方。正如葉天士 《女科全書》中記載的蒼附導痰湯，通過改善人體的脾胃運化功能達到運脾化濕、理氣化痰、調經通絡的目的，是臨床上治療痰濕型PCOS的經典方劑。筆者跟隨胡曉華教授臨床期間，見其運用此方得心應手，臨證思路清晰明了，收效顯著。每見屬此證型者，以此方加減運用。具體藥物組成：蒼術、香附、法半夏、陳皮、茯苓、枳實、川芎、當歸、制天南星、生白術、浙貝、玄參、生牡蠣、海藻、菟絲子、枸杞子、黃連、蒲公英、甘草。方中蒼術、陳皮、茯苓健脾燥濕化痰，以杜絕生痰之源，加用法半夏、浙貝母，使其化痰散結之力更為顯著；香附疏肝解郁、理氣調經；川芎行氣活血化瘀，當歸活血補血，配伍于眾多祛濕化痰藥中，可燥濕化痰而不傷陰血，補血而不礙于脾胃，現代研究表明，活血化瘀藥能有效改善盆腔供血和微循環，從而增強卵巢和子宮的供血，促進卵泡的正常發育[4]；枳實理氣行滯、化痰除痞，氣行則痰濕自除；制天南星辛溫而燥，燥濕化痰之力盛，在改善多毛、痤瘡方面，療效顯著；菟絲子性辛味甘平，辛以潤燥，甘以補虛，入腎經求其本，平補陰陽，與枸杞子配伍，可促進卵泡 （即生殖之精）的發育、成熟，為受孕做準備，現代研究，菟絲子具有雌激素樣效應，可改善血流動力學；玄參、牡蠣、海藻性味咸微寒，三藥相伍，軟堅散結效力強， 《本草備要》中提出： “咸以軟堅化痰，消瘰疬結核，老血疝瘕……”[5]，胡教授在臨證中，依據病人的癥狀，二便情況等，合理加減三藥用量；PCOS患者多有情志不疏，肝郁日久化火，故佐以蒲公英、黃連瀉熱；甘草則健脾益氣，調和諸藥。全方標本兼顧，共湊補腎健脾、化痰祛濕、理氣化瘀之效。

胡教授應用此方，始終貫穿于各期，根據月經周期中陰陽氣血盈虧的規律，對方藥酌以加減。經后期去消瘤丸、海藻咸寒之品，加用熟地黃、山藥、何首烏以滋腎陰，養精血；經間期即 “氤氳期” “的候”，為陰陽轉化階段，加用丹參、澤蘭等藥以理氣活血；經前期加續斷、紫石英、淫羊藿等調補腎陰腎陽；月經期因勢利導，活血調經，酌加桃仁、紅花、益母草等。胡教授指出，對藥物的選擇，要靈活運用，必要時中西結合，優勢互補。如患者合并胰島素抵抗，加服二甲雙胍，增強外周組織對胰島素的敏感性；若伴PRL高，排除器質性病變后，可用上方合丹梔逍遙散加減應用，或上方加炒麥芽、川牛膝等藥，西藥加維生素B6、甲磺酸溴隱亭片等，并定期復查肝腎功。結合患者全身癥狀改善情況，可適時地試孕和促排卵治療。

4 典型醫案

患者王某，女，24歲，已婚。于2016年8月12日初診。主訴：月經周期后錯5年余，未避孕2年未孕。現病史：末次月經：2016年7月8日，7天凈，量少色黯不暢，夾有血塊，痛經 （+）。5年前無明顯誘因出現月經后錯，周期45天至2個月，經期5～7天，量少色黯，夾塊而下，或呈黏條樣，伴腹痛、腰酸，經期便溏，經前1周雙乳房脹痛。結婚2年余，夫婦同居，未避孕而未孕，形體肥胖。現納差，眠可，口稍干，心情易煩躁，大便黏膩，小便可；舌質淡，邊有齒痕，苔白厚膩，脈弦沉滑。專科檢查：外陰發育正常，陰毛呈女性分布；陰道暢，可見少量白色稀薄分泌物；宮頸Ⅰ度肥大，質稍硬，可見數個米粒樣納囊；子宮及附件：后位，右附件區輕壓痛，左附件區無明顯異常。輔助檢查：尿HCG：陰性。彩超示：雙側卵巢似多囊樣超聲改變，內膜：9 mm。西醫診斷： （1）月經失調； （2）原發性不孕癥。中醫診斷：月經后期，證型：氣滯痰濕型。治法：化痰除濕、理氣活血通經。方藥組成：蒼術15 g，香附12 g，法半夏15 g，陳皮15 g，茯苓30 g，麩炒白術30 g，制南星10 g，麩炒薏苡仁30 g，枳殼15 g，川芎9 g，當歸12 g，赤芍12 g，桂枝10 g，川牛膝15 g，菟絲子30 g，桃仁9 g，紅花15 g，益母草30 g，甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎400 mL，分早晚溫服。囑患者，于月經來潮后的第2～5天，早上空腹查內分泌六項，經凈后復診。

8月23日二診：病史同前。末次月經：8月15日，6天凈，量較前增多，夾塊而下，色黯，經前乳脹減輕，近期納眠可，口不干，心情一般，仍感腰酸不適，大便情況較前好轉，小便可。舌質淡，邊有齒痕，苔膩，脈弦滑。于8月17日查性激素六項示：T：0.48，E2：90， P： 0.26， LH： 8.63， FSH： 4.10， PRL： 29.30。 方藥：守上方去桃仁、紅花，麩炒薏苡仁改為生薏苡仁、加女貞子15 g，墨旱蓮15 g，仙茅10 g，淫羊藿30 g，炒麥芽100 g，川牛膝改為懷牛膝。14劑，每日1劑，水煎400 mL，早晚溫服。

9月10日三診：病史同前，患者訴服上藥后，全身情況明顯好轉，無腰酸不適，納眠可，口不干，二便正常。舌質稍紅，苔薄黃，脈弦數。于8月12日方基礎上去制南星、法半夏，加蒲公英30 g，黃連6 g。7劑，日1劑，水煎400 mL，分2次溫服。

10月28日四診：病史同前。末次月經：9月18日，量色可，有少量血塊，經期無明顯不適，現偶有惡心、嘔吐，前來復診。查尿HCG示：陽性。彩超示：宮腔內可見一8 mm×9 mm的妊娠囊。現停經41天，無腰酸、腹痛，無陰道出血。囑患者注意休息，避免劇烈活動，定期查血HCG、P及彩超，了解胚胎及其附屬物情況，不適隨診。

隨診：電話隨訪，患者現孕24+1周，無明顯不適。

5 體會

PCOS是目前婦科臨床上較為常見的一種發病多因素、表現多態性的內分泌綜合征[6]，現發病趨于年輕化，育齡期的不孕癥、功血以及子宮內膜癌等是其常見的并發癥。在臨床上，要根據患者的癥狀，結合婦科檢查、實驗室檢查等以明確診斷，有性生活者，首先要排除妊娠。對本病的治療，控制體重是其優先步驟，并能增強促排效果；對青春期的PCOS，以調整月經周期為目的；對育齡期的PCOS，以調周促排，改善卵巢功能為要。對藥物的選擇，不能拘泥于單純的中藥或西藥，必要時中西結合，優勢互補，以增強臨床療效，減輕病人的痛苦。

[1]謝幸，茍文麗.婦產科學[M].北京:人民衛生出版社，2013:359.

[2]謝夢，王文平.評估不孕癥患者子宮內膜容受性的超聲研究進展[J].實用婦產科雜志，2013，17（8）：583-585.

[3]丁彩飛，王晨曄，楊欣，等.蒼附導痰湯加減方對多囊卵巢綜合征不孕癥患者子宮內膜容受性的影響 [J].中國中西醫結合雜志，2014，34（11）：1297-1301.

[4]洪玉峰，孫蓓.加減蒼附導痰丸配合克羅米芬對多囊卵巢綜合征并發不孕的治療效果評價[J].四川中醫，2016，34（10）:90-93.

[5]高學敏.中藥學[M].北京：中國中醫藥出版社，2007:398-399.

[6]何美娥，包兆勝，宋春仙.達英-35聯合克羅米芬、絨毛膜促性腺激素治療多囊卵巢綜合征臨床觀察 [J].現代中西醫結合雜志，2008，17(17):2619-2620.