基于負(fù)壓性肺水腫研究探討※

陳志祥 馬 嘯，2

（1蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院呼吸內(nèi)科·危重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241000；2國(guó)家中醫(yī)藥管理局內(nèi)科氣虛重點(diǎn)研究室，安徽 合肥 230031）

肺內(nèi)正常的解剖結(jié)構(gòu)及生理機(jī)制保持肺間質(zhì)水分處于動(dòng)態(tài)平衡當(dāng)中，已保證肺泡處于理想的濕潤(rùn)狀態(tài)，以完成肺的各項(xiàng)功能。任何打破這一平衡的因素將會(huì)導(dǎo)致肺臟的生理功能紊亂，我們稱之為肺水腫。根據(jù)肺水腫的成因不同可將肺水腫分為4類： （1）高壓性肺水腫； （2）常壓性肺水腫； （3）負(fù)壓性肺水腫；（4）混合性肺水腫。前兩種肺水腫已經(jīng)被臨床工作者所熟識(shí)，但負(fù)壓性肺水腫仍未得到廣大臨床醫(yī)生充分的重視。本文將結(jié)合近年來(lái)相關(guān)研究著重對(duì)負(fù)壓性肺水腫臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展做一闡述。

1 病因及臨床表現(xiàn)

強(qiáng)有力的吸氣努力對(duì)抗氣道的梗阻是負(fù)壓性肺水腫發(fā)生發(fā)展的最主要病因。1973年Capitanio等人[2]首次報(bào)道了負(fù)壓性肺水腫，隨后多國(guó)學(xué)者相繼報(bào)道了越來(lái)越多的病例，負(fù)壓性肺水腫的臨床表現(xiàn)逐步被人們所認(rèn)識(shí)，同時(shí)更多的負(fù)壓性肺水腫被臨床診斷。在報(bào)道中兒童與成人常見的發(fā)病誘因有所不同。其中兒童病例常見的病因是急性喉炎及會(huì)厭炎，這些病因引發(fā)了兒童的聲門及聲門下梗阻而發(fā)病。這些病例的首發(fā)癥狀多數(shù)為急性上呼吸道感染[3]，并出現(xiàn)聲門及聲門下持續(xù)存在喘鳴音，同時(shí)伴有呼吸衰竭。通常在此時(shí)肺部水腫情況就已經(jīng)可以通過(guò)影像學(xué)檢測(cè)出來(lái) （如全胸片或胸部CT）。一項(xiàng)回顧性研究總結(jié)了來(lái)自2個(gè)ICU病房176例患兒病例資料，Galvis等人[4]發(fā)現(xiàn)其中167名患兒（既往無(wú)慢性氣道梗阻病史）有16例患兒診斷有負(fù)壓性肺水腫，其中因急性喉炎或會(huì)咽炎導(dǎo)致的有12例，發(fā)病率約7%，其余4例為拔管后喉水腫所致。另外有慢性氣道梗阻的9名患兒中有4名進(jìn)展為負(fù)壓性肺水腫。導(dǎo)致這些患兒慢性氣道梗阻的原因主要為懸雍垂肥大、鼻后孔狹窄、扁桃體肥大等。這一結(jié)果暗示有慢性梗阻者可能更易產(chǎn)生負(fù)壓性肺水腫。在成人患者中，常見誘因與兒童不同，文獻(xiàn)報(bào)道導(dǎo)致成人負(fù)壓性肺水腫的誘因通常是外科手術(shù)后的喉痙攣，術(shù)后因拔管后喉痙攣所導(dǎo)致的負(fù)壓性肺水腫的發(fā)病率難以準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，AIMS（澳大利亞事件監(jiān)測(cè)研究）統(tǒng)計(jì)了4000例麻醉不良事件，其中189例為喉痙攣，但這189例患者中只有5例確診為負(fù)壓性肺水腫 （在拔管后喉痙攣患者中發(fā)病率約3%）[5]。真實(shí)的發(fā)病率尚不能準(zhǔn)確估計(jì)，考慮到臨床上圍麻醉期經(jīng)常有上呼吸道梗阻情況發(fā)生，實(shí)際發(fā)病率可能遠(yuǎn)高于目前所報(bào)告的數(shù)據(jù)，更多的病例可能被誤診或漏診。在分析術(shù)后發(fā)生負(fù)壓性肺水腫的相關(guān)研究中，引起人們注意的是Deepika等人[6]發(fā)現(xiàn)在身體狀況較好的患者或男性患者中出現(xiàn)喉痙攣后容易進(jìn)展為負(fù)壓性肺水腫，男性患者占負(fù)壓性肺水腫80%，ASAⅠ級(jí)或Ⅱ級(jí)患者占73%，這暗示著健康男性出現(xiàn)喉痙攣時(shí)呼吸容易產(chǎn)生巨大的胸腔負(fù)壓。

導(dǎo)致負(fù)壓性肺水腫的病因不僅僅只是上述幾種疾病，臨床其他原因有：上呼吸道感染、腫瘤等，負(fù)壓性肺水腫通常發(fā)生在麻醉留觀室、急診室、兒科ICU，而在內(nèi)科ICU中負(fù)壓性肺水腫較為罕見，這可能是因?yàn)榕R床醫(yī)生對(duì)負(fù)壓性肺水腫意識(shí)不夠漏診有關(guān)，其實(shí)一旦患者出現(xiàn)臨床難以解釋的肺水腫就應(yīng)該考慮負(fù)壓性肺水腫的可能。來(lái)自一家1500張床位規(guī)模三級(jí)保健醫(yī)院的內(nèi)科ICU歷時(shí)4年的病例觀察，報(bào)道了5例負(fù)壓性肺水腫的患者，誘發(fā)負(fù)壓性肺水腫病因多樣，分別為氣管狹窄支架植入術(shù)后、勒頸窒息、甲狀腺腫阻塞、持續(xù)的咬管 （氣管插管）[7]。事實(shí)上，導(dǎo)致負(fù)壓性肺水腫的病因遠(yuǎn)不止這些，還有更多的潛在誘因如：異物吸入、甲狀腺功能減退、氣道分泌物濃縮、呃逆、甲狀腺腫、顳下頜關(guān)節(jié)鏡檢查、困難插管、血腫、上氣道腫瘤、口咽部外科手術(shù)、咽峽炎、肢端肥大癥、縱膈腫瘤、電休克治療、氣管插管或喉罩咬管、機(jī)械通氣時(shí)嚴(yán)重的人機(jī)不協(xié)調(diào)等[8-19]。有研究認(rèn)為阻塞性睡眠呼吸暫停也是負(fù)壓性肺水腫產(chǎn)生的誘因之一，但心力衰竭及肺水腫與阻塞性睡眠呼吸暫停經(jīng)常伴隨存在，故很難區(qū)分出低氧血癥、過(guò)度肥胖、心臟舒張期功能障礙及氣道阻塞哪個(gè)是產(chǎn)生肺水腫的主因。有文章指出[20-21]，非喉痙攣的原因不明的術(shù)后肺水腫需要考慮患者有阻塞性睡眠呼吸暫停的存在。

2 負(fù)壓性肺水腫形成的病理生理學(xué)機(jī)制

吸氣努力對(duì)抗氣道梗阻形成的巨大的胸腔負(fù)壓是負(fù)壓性肺水腫產(chǎn)生的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，這類似于生理性的米勒運(yùn)動(dòng) （關(guān)閉聲門做吸氣運(yùn)動(dòng)）。巨大胸腔負(fù)壓是產(chǎn)生負(fù)壓性肺水腫的前提，但癥狀及體征的形成則主要取決于肺部水腫產(chǎn)生與吸收速率的差值。這一過(guò)程可以通過(guò)Starling方程來(lái)闡述[22]：Qf=K[(Pmv-Pi)-σ(πmv-πi)]。在此公式中：Qf為從毛細(xì)血管腔到肺泡間隙的液體通量；K為毛細(xì)血管通透系數(shù)；Pmv為毛細(xì)血管靜水壓；Pi為肺泡組織間隙靜水壓；σ為反射系數(shù)（反映血管阻止蛋白擴(kuò)散的效力）；πmv為毛細(xì)血管蛋白滲透壓；πi為肺泡組織間隙蛋白滲透壓。

在正常的情況下，肺內(nèi)毛細(xì)血管內(nèi)外靜水壓力差有利于維持液體穩(wěn)定，一方面從毛細(xì)血管流入組織間隙，同時(shí)這些濾過(guò)液再通過(guò)淋巴管回流入血，二者處于動(dòng)態(tài)平衡的狀態(tài)[23]。當(dāng)靜水壓力差和/或蛋白滲透壓梯度變大，便會(huì)破壞這一平衡使得濾過(guò)液增多，這時(shí)肺淋巴管回流也隨之進(jìn)一步增加，倘若尚在淋巴回流代償范圍內(nèi)，則不會(huì)形成水腫，但一旦濾過(guò)液生成速率超過(guò)淋巴管回流的能力，濾過(guò)液便逐步聚集在肺泡組織間隙，繼續(xù)發(fā)展則進(jìn)一步滲入肺泡中。此時(shí)臨床上表現(xiàn)為低氧血癥、胸片上出現(xiàn)新的滲出病灶，并出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀。一些研究對(duì)負(fù)壓性肺水腫患者的肺泡水腫液進(jìn)行了分析，其中規(guī)模較大是來(lái)自加利福利亞大學(xué)回顧性研究[24]，研究者對(duì)1982年—2002年341例需要機(jī)械通氣的患者進(jìn)行篩選，篩選出其中的負(fù)壓性肺水腫患者，在341例患者中共有10名患者被確診該病。這10名患者中有8例系術(shù)后喉痙攣、1例異物吸入及1例機(jī)械通氣后嚴(yán)重的人機(jī)對(duì)抗，通過(guò)氣管插管收集了這些患者的深部痰 （水腫液），并同時(shí)留取血漿標(biāo)本，測(cè)定水腫液及血漿的蛋白濃度。水腫液蛋白濃度與血漿蛋白濃度比值平均在0.54±0.15，這一數(shù)值低于0.65，類似于靜水壓增高導(dǎo)致濾過(guò)液集聚 （漏出性）肺水腫的結(jié)果。但值得注意的是，這10例患者中有3例蛋白比值大于0.65（分別為0.66、0.69和0.80），這提示了負(fù)壓性肺水腫同時(shí)可能存在毛細(xì)血管通透性增高情況存在。偶有報(bào)道負(fù)壓性肺水腫患者氣道可見淡血性分泌物，在這些案例中可能是由壓力介導(dǎo)的肺泡毛細(xì)血管破裂所致，這也同時(shí)可以解釋負(fù)壓性肺水腫時(shí)高滲透性水腫產(chǎn)生的機(jī)制[25-26]。近期有國(guó)內(nèi)學(xué)者研究指出TNF-α、IL-6等炎癥因子可能參與了肺水腫的形成，同時(shí)指出需大樣本的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)[27]。與此同時(shí)，需要考慮另一種導(dǎo)致水腫液血漿蛋白比值較高的可能，即肺泡上皮對(duì)肺泡水腫液內(nèi)的電解質(zhì)及水分吸收，而對(duì)蛋白吸收十分緩慢，這便導(dǎo)致肺泡內(nèi)蛋白濃縮，故留取時(shí)間離發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)可能會(huì)出現(xiàn)分泌物血漿蛋白比較高的情況出現(xiàn)。為了進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)?zāi)M水腫產(chǎn)生機(jī)制，Loyd等人[28]給綿羊施加吸氣阻力，使得平均氣道壓維持在-10～-15 cm H2O范圍內(nèi)，同時(shí)測(cè)定淋巴回流速率及淋巴血漿蛋白比值。給于氣道阻力后淋巴回流速率便開始升高 （達(dá)到最大值后保存不變），淋巴血漿蛋白比值由原來(lái)的0.56降至0.51，1 h后降至最低0.47。這一數(shù)據(jù)與低蛋白、靜水壓增高的肺水腫情況一致。研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)結(jié)束后淋巴血漿蛋白比值并沒(méi)有迅速的恢復(fù)至實(shí)驗(yàn)前水平，可能的解釋是由于肺泡上皮對(duì)肺泡內(nèi)水腫液清除所致。

3 負(fù)壓性水腫的吸收

在報(bào)道的大多數(shù)負(fù)壓性肺水腫病例中，肺部水腫在氣道負(fù)壓解除后24～48 h內(nèi)迅速吸收。患者氣管插管給與正壓通氣，保證機(jī)械通氣頻率大于患者呼吸頻率且不出現(xiàn)咬管情況，氣道負(fù)壓便會(huì)迅速解除。肺水腫的吸收機(jī)制已研究的較為透徹，主要是離子定向轉(zhuǎn)運(yùn)。Ⅰ型及Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞肺泡腔側(cè)存在大量鈉離子通道，而基底側(cè)Na-K-ATP酶驅(qū)動(dòng)上皮細(xì)胞內(nèi)的鈉離子流入肺泡組織間隙。鈉離子逐步由肺泡腔流入肺泡上皮細(xì)胞進(jìn)而轉(zhuǎn)運(yùn)至組織間隙，這一過(guò)程形成肺泡內(nèi)與肺泡組織間隙滲透壓梯度，導(dǎo)致肺泡內(nèi)水分的重吸收入肺組織間隙，再通過(guò)組織間隙的淋巴管回流入血。因?yàn)榉闻輧?nèi)蛋白吸收較液體緩慢得多，隨著水腫液的吸收，肺泡內(nèi)水腫液蛋白濃度越來(lái)越高，故通過(guò)連續(xù)地測(cè)量肺泡水腫液內(nèi)的蛋白濃度不難計(jì)算出肺泡水腫清除速率[29]。在高壓性肺水腫患者中 （如常見的左心功能衰竭），肺部水腫清除率約在10%～20%/h，但如果同時(shí)伴有肺組織的損傷，則清除速率嚴(yán)重下降 （最低可達(dá)0%～3%/h）[30-31]。除了單純組織損傷導(dǎo)致清除率下降外，近年來(lái)研究還發(fā)現(xiàn)TGF-β1及IL-8等炎癥因子抑制了肺泡上皮細(xì)胞β2腎上腺素能受體介導(dǎo)的肺水腫吸收機(jī)制[32]。Fremont等人[24]分析了10例負(fù)壓性肺水腫患者連續(xù)水腫液標(biāo)本，得出負(fù)壓性肺水腫消散速率約在 （14±17）%/h。雖然部分患者速率較低，但吸收系數(shù)均數(shù)與高壓性肺水腫一致[30]。血漿高水平的兒茶酚胺水平會(huì)增加肺泡上皮對(duì)肺泡腔水腫液的轉(zhuǎn)運(yùn)[33]，在負(fù)壓性肺水腫患者急性期中因應(yīng)激反應(yīng)血兒茶酚胺水平會(huì)明顯提高，同時(shí)患者的過(guò)度呼吸，這些情況可能會(huì)增加急性期水腫吸收速率。

4 治療措施

負(fù)壓性肺水腫患者通常需要立即給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸及氧療，但因?yàn)橐Ч芑驒C(jī)械通氣后嚴(yán)重的人機(jī)對(duì)抗則需要立即予以鎮(zhèn)靜和肌松處理。在術(shù)后留觀室因聲門及聲門下水腫再次插管通常并不困難，但急診室有些氣道梗阻同時(shí)伴有困難插管則是巨大的挑戰(zhàn)，如患有急性會(huì)厭炎的患者，在這種情況下需要立即準(zhǔn)備環(huán)甲膜穿刺或氣管切開術(shù)，迅速地建立人工氣道[34]。一旦人工氣道成功的建立，氣道負(fù)壓會(huì)隨著正壓機(jī)械通氣的給予而迅速消失，通常負(fù)壓性肺水腫患者的肺泡水腫液能很快吸收消散，加利福利亞大學(xué)回顧分析的10例負(fù)壓性肺水腫確診病例平均ICU住院時(shí)間＜4 d，且大多患者預(yù)后良好，僅1例死亡 （死亡率約10%）[24]。但根據(jù)水腫程度不同，患者的臨床表現(xiàn)也有不同，有部分患者甚至可能因大量的水腫液集聚和肺內(nèi)分流而出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥。這里總結(jié)了幾條治療策略：

（1）患者如無(wú)休克癥狀，可采取限制性液體治療策略，必要時(shí)給于利尿治療。研究證實(shí)[35]，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性肺損傷或ARDS患者，采取限制性液體治療策略雖不能改善60 d病死率，但卻可以顯著改善肺功能、縮短機(jī)械通氣時(shí)間，且并不增加其他臟器功能障礙的發(fā)生率。通常情況下，負(fù)壓性肺水腫患者血壓明顯升高，即存在低血容量及腎功能損害的可能性較小，給予利尿劑治療是合理的，可能會(huì)加速肺水腫的吸收。除了指脈氧監(jiān)測(cè)及胸片檢查外，心臟及下腔靜脈的超聲檢查、中心靜脈壓也可以指導(dǎo)利尿治療。

（2）若無(wú)禁忌證，建議給予低潮氣量機(jī)械通氣（潮氣量6～8 mL/kg，平臺(tái)壓不超過(guò)30 cmH2O）。盡管目前尚無(wú)研究來(lái)評(píng)價(jià)負(fù)壓性肺水腫患者實(shí)施肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略的臨床價(jià)值，但Futier E[36]的一項(xiàng)多中心雙盲平行對(duì)照研究：2組具有較高發(fā)生肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的上腹部大手術(shù)患者，在手術(shù)過(guò)程中一組實(shí)施常規(guī)機(jī)械通氣 （Vt： 10～12 mL/kg， PEEP=0）， 另一組采取肺保護(hù)性通氣 （Vt： 6～8 mL/kg， PEEP： 6～8 cmH2O， 每隔30 min重復(fù)一次肺復(fù)張，復(fù)張方法為PIP：30 cmH2O，持續(xù)30 s），主要比較2組間術(shù)后前7天肺部和肺外并發(fā)癥的發(fā)生情況。其結(jié)果顯示與常規(guī)通氣組相比，肺保護(hù)性通氣組術(shù)后因合并急性呼吸衰竭而需要持續(xù)機(jī)械通氣的人數(shù)明顯減少，且住院時(shí)間明顯縮短。提示即使在非ARDS患者，肺保護(hù)性通氣也可以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生。最近兩項(xiàng)研究也均證實(shí)了術(shù)中使用保護(hù)性肺通氣策略會(huì)使得患者獲益[37-38]。

（3）β受體激動(dòng)劑的使用。目前還沒(méi)有關(guān)于β受體激動(dòng)劑治療負(fù)壓性肺水腫研究，但是研究發(fā)現(xiàn)β受體激動(dòng)劑會(huì)增加肺泡液體清除率[39-40]，在高原性肺水腫β受體激動(dòng)劑預(yù)防治療是有益的[41]。近年一項(xiàng)動(dòng)物研究指出β受體激動(dòng)劑雖然增加了輕度肺源性ARDS小鼠肺泡上皮細(xì)胞離子通道及水通道蛋白的表達(dá)，但對(duì)肺形態(tài)功能及肺水腫的形成情況并無(wú)改善[42]。同時(shí)一個(gè)大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示ARDS患者中β受體激動(dòng)劑治療無(wú)獲益[43]。但負(fù)壓性肺水腫患者肺泡液體清除率較ARDS患者而言功能是完整的，給予β受體激動(dòng)劑可能會(huì)增加肺泡液體的轉(zhuǎn)運(yùn)，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

（4）嚴(yán)重的難治性低氧血癥，一些補(bǔ)救性治療需及早實(shí)行。包含：神經(jīng)肌肉阻滯、俯臥位通氣、ECMO等。

5 討論

負(fù)壓性肺水腫已逐步被人們所認(rèn)識(shí)，氣道內(nèi)持續(xù)的負(fù)壓是其產(chǎn)生的主要因素，而導(dǎo)致氣道負(fù)壓的誘因多種多樣，且成人與兒童常見病因亦有所不同。在臨床都具有相似的臨床表現(xiàn)，處理策略首先要保證氣道的通暢予以保護(hù)性的正壓通氣及較高的氧濃度糾正低氧血癥，同時(shí)利尿減少肺血管靜水壓，促進(jìn)水腫吸收。隨著認(rèn)識(shí)的深入，在老年患者中，特別伴有肺部基礎(chǔ)疾病的患者中，雖然呼吸肌力較青中年弱，但這些患者通常伴有較高的肺毛細(xì)血管靜水壓，較小的吸氣負(fù)壓便會(huì)加重壓力差。肺部感染會(huì)使得肺部毛細(xì)血管的通透性增高，在伴有肺部感染的阻塞性睡眠呼吸暫停患者或氣管插管咬管、人機(jī)不協(xié)調(diào)患者中，較小的氣道負(fù)壓可能會(huì)導(dǎo)致水腫的加劇，且難以與原發(fā)疾病區(qū)分。臨床上對(duì)癥狀較輕的患者診斷出負(fù)壓性肺水腫是很困難的，通常是在解除了上呼吸道梗阻后病情仍未明顯緩解時(shí)才能明確這一診斷。因此我們可能低估了負(fù)壓性肺水腫的發(fā)生率，需要更多的臨床及基礎(chǔ)研究來(lái)進(jìn)一步闡述。

[1]付小偉，張保平.復(fù)張性肺水腫的診治[J].臨床肺科雜志，2013，18（1）：61-62.

[2]Capitanio MA，Kirkpatrick JA.Obstructions of the upper airway in children as reflected on the chest radiograph[J].Radiology， 1973，107(1):159-161.

[3]張瑞，郭慧琴.嬰兒全麻致急性肺水腫1例[J].臨床肺科雜志，2014，19（2）：388.

[4]Galvis AG.Pulmonary edema complicating relief of upper airway obstruction[J].Am J Emerg Med， 1987，5(4):294-297.

[5]Visvanathan T，Kluger MT，Webb RK，Westhorpe RN.Crisis management during anaesthesia:laryngospasm [J].Qual Saf Health Care，2005，14(3):e3.

[6]Deepika K，Kenaan CA，Barrocas AM，et al.Negative pressure pulmonary edema after acute upper airway obstruction[J].J Clin Anesth，1997，9(5):403-8.

[7]Koh MS，Hsu AA，Eng P.Negative pressure pulmonary oedema in the medical intensive care unit[J].Intensive Care Med， 2003，29(9):1601-1604.

[8]Raj D，Priti K，Quari H，et al.An anesthetic management of negative pressure pulmonary edema[J].CHRISMED Journal of Health and Research， 2016，3(3):223-225.

[9]Mansoor D，Trevino C， Ganzini L， et al.Negative Pressure Pulmonary Edema after Electroconvulsive Therapy[J].Journal of ECT，2016，32(2):e2-e3.

[10]Postaci A，Aysun，et al.Negative Pressure Pulmonary Edema During Laryngeal Mask Use:A Case Report[J].Medical Journal of Bakirkoy， 2016，12(1):54-56.

[11]Powell T，Sharma N，McKie K T.Postobstructive Pulmonary Edema following Tonsillectomy/Adenoidectomy in a 2-Year-Old with Poland-Moebius Syndrome[J].Case Rep Otolaryngol，2016(2):1-2.

[12]Choi H L，Min J H，Kang J H，et al.Postobstructive pulmonary edema that developed immediately after emergency surgical cricothyroidotomy[J].Am J Emerg Med， 2016，34(5):936.e1-2.

[13]Austin A L，Kon A，Matteucci M J.Respiratory Failure in a Child Due to Type 2 Postobstructive Pulmonary Edema[J].Pediatr Emer Care，2016，32(1):23-24.

[14].Bharathi K S，Kulkarni S，Sadananda K S，et al.Takotsubo cardiomyopathy precipitated by negative pressure pulmonary oedema following total thyroidectomy[J].Indian J Anaesth， 2016，60(3):202-205.

[15]劉蕊，張偉.喉罩拔除后負(fù)壓性肺水腫一例 [J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32(2):138.

[16]陳杰華，王姝.負(fù)壓性肺水腫四例臨床分析[J].中華兒科雜志，2014，52(2):122-127.

[17]Toukan Y，Gur M，Bentur L.Negative pressure pulmonary edema following choking on a cookie[J].Pediatr Pulmonol， 2016，51(7):E25-27.

[18]孫靜敏，金丹群，許愿愿，等.上氣道梗阻并發(fā)負(fù)壓性肺水腫三例臨床分析[J].中華兒科雜志，2014，52(7):531-4.

[19]何煥鐘.麻醉恢復(fù)期負(fù)壓性肺水腫二例 [J].中華全科醫(yī)師雜志，2015，14(1):68-69.

[20]Lopez A，Lorente JA，Jerez V，et al.Sleep apnea，hypothyroidism and pulmonary edema[J].Chest， 1990，97(3):763-764.

[21]Medford AR.Negative pressure pulmonary edema:consider undiagnosed obstructive sleep apnea too[J].Chest， 2012，141(5):1365.

[22]Bressack M A，Morton N S，Hortop J.Group B streptococcal sepsis in the piglet:effects of fluid therapy on venous return，organ edema，and organ blood flow[J].Circulation research，1987，61(5):659-669.

[23]張世魁，楊蓉佳.肺泡表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白A在慢性心源性肺水腫大鼠肺組織中的表達(dá)[J].臨床肺科雜志，2013，18(7):1208-1210.

[24]Fremont RD，Kallet RH，Matthay MA，Ware LB.Postobstructive Pulmonary Edema:ACase for Hydrostatic Mechanisms[J].Chest， 2007，131(6):1742-1746.

[25]Koch SM，Abramson DC，F(xiàn)ord M，et al.Bronchoscopic findings in post-obstructive pulmonary oedema[J].Can J Anaesth，1996，43(1):73-76.

[26]Bhavani-Shankar K，Hart NS，Mushlin PS.Clinical report:Negative pressure induced airway and pulmonary injury [J].Can J Anaesth，1997，44(1):78-81.

[27]朱磊，朱俊嶺，張虹，等.急性喉炎并發(fā)負(fù)壓性肺水腫九例臨床分析及其炎癥因子變化[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2016，23(6):405-408.

[28]Loyd JE，Nolop KB，Parker RE，et al.Effects of inspiratory resistance loading on lung fluid balance in awake sheep[J].J Appl Physiol(1985)， 1986，60(1):198-203.

[29]Matthay M A，Landolt C C，Staub N C.Differential liquid and protein clearance from the alveoli of anesthetized sheep[J].J Appl Physiol Respir Environ Exerc Physiol， 1982，53(1):96-104.

[30]Verghese GM，Ware LB，Matthay BA，et al.Alveolar epithelial fluid transport and the resolution of clinically severe hydrostatic pulmonary edema[J].J ApplPhysiol(1985)，1999，87(4):1301-1312.

[31]Ware LB，Matthay MA.Alveolar fluid clearance is impaired in the majority of patients with acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome[J].Am J Respir Crit Care Med， 2001，163(6):1376-1383.

[32]Wagener BM，Roux J，Carles M，et al.Synergistic Inhibition of β2-adrenergic Receptor-mediated Alveolar Epithelial Fluid Transport by Interleukin-8 and Transforming Growth Factor-β[J].Anesthesiology，2015，122(5):1084-1092.

[33]Pittet J F，Wiener-Kronish J P，McElroy M C，et al.Stimulation of lung epithelial liquid clearance by endogenous release of catecholamines in septic shock in anesthetized rats[J].Journal of Clinical Investigation， 1994，94(2):663-671.

[34]Hermansen MN，Schmidt J H，Krug A H，et al.Low incidence of children with acute epiglottis after introduction of vaccination[J].Dan Med J，2014，61(4):A4788.

[35]National Heart，Lung，and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)Clinical Trials Network，Wiedemann HP，Wheeler AP，et al.Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury[J].N Engl J Med， 2006，354(24):2564-2575.

[36]Futier E，Constantin JM，Paugam-Burtz C，et al.A trial of intraoperative low-tidal-volume ventilation in abdominal surgery[J].N Engl J Med，2013，369(5):428-437.

[37]Ladha K，Melo M F V，McLean D J，et al.Intraoperative protective mechanical ventilation and risk of postoperative respiratory complications:hospital based registry study[J].BMJ，2015(351):h3646.

[38]Severgnini P，Selmo G，Lanza C，et al.Protective mechanical ventilation during general anesthesia for open abdominal surgery improves postoperative pulmonary function[J].The Journal of the American Society of Anesthesiologists， 2013，118(6):1307-1321.

[39]Sakuma T，F(xiàn)olkesson H G，Suzuki S，et al.Beta-adrenergic Agonist Stimulated Alveolar Fluid Clearance in Ex Vivo Human and Rat Lungs[J].Am J Respir Crit Care Med，1997，155(2):506-512.

[40]邱海波，孫輝明，楊毅，等.β-腎上腺素能激動(dòng)劑對(duì)急性肺損傷大鼠肺泡液體的清除效應(yīng)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86(3):187-191.

[41]Sartori C，Allemann Y，Duplain H，et al.Salmeterol for the prevention of high-altitude pulmonary edema[J].N Engl J Med， 2002，346(21):1631-1636.

[42]Uhlig C，Silva P L，Ornellas D，et al.The effects of salbutamol on epithelial ion channels depend on the etiology of acute respiratory distress syndrome but not the route of administration[J].Respir Res， 2014，15(1):56.

[43]NationalHeart， Lung， and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)ClinicalTrials Network，Matthay MA，Brower RG，et al.Randomized，placebo-controlled clinical trial of an aerosolized β2-agonist for treatment of acute lung injury[J].Am J Respir Crit Care Med，2011，184(5):561-568.