韓捷教授分期辨證治療潰瘍性結腸炎經驗※

韓婷芬　韓　捷

潰瘍性結腸炎是一種以腹瀉、腹痛、里急后重、黏液膿血便為典型臨床表現的慢性非特異性炎癥。河南中醫藥大學第一附屬醫院韓捷教授專攻潰瘍性結腸炎的中醫治療十余年，曾先后至德國呂訥堡醫院及四川大學華西醫院進修，積累了豐富的臨床經驗。導師認為，潰瘍性結腸炎根據病程可以分為三型，即初發型、慢性間歇性發作型和慢性持續型，分屬中醫的濕蘊大腸期、脾虛濕熱期、脾腎虧虛期。治療時分期辨證，根據不同階段的不同情況進行中藥口服、中藥灌腸、中藥栓劑及俞募配穴法等治療，效如桴鼓。導師臨證時，筆者每每侍診于側，深有體會。現將導師治療經驗總結如下。

1　清熱涼血 兼以利濕

此法適合于初發型潰瘍性結腸炎，中醫辨證屬濕熱蘊結大腸者。初發型指無既往史而首次發作，病程一般不超過6個月。多因外感時邪、飲食不節等，導致濕熱蘊結大腸，氣血壅滯，傳導失司，脂膜血絡受損，化腐成膿，并走大腸而便下膿血。此時處于急性活動期，正盛邪實，交爭劇烈，赤多白少，癥狀嚴重。

根據“急則治其標”的原則，當清熱涼血，兼以利濕。導師臨床每用葛根芩連湯為主方加減。重用葛根為君，清熱利濕，升脾胃清陽而止瀉；臣以黃芩、黃連清熱涼血、厚腸止利；佐以炙甘草調和諸藥，但若病人下利急迫，治當速效，則不再加味，防止甘緩留邪。因初起癥狀多劇，故清熱涼血以治本的同時，還需適當配伍馬齒莧、地榆、紫草等化濕之藥以治標，必要時可加炭劑止血。

導師認為，臨床辨證需審慎思量，根據濕熱孰輕孰重、癥狀的嚴重程度可以細分為以下三型：

1.1濕熱黏滯型（濕重于熱）脾為陽臟，喜燥惡濕。濕氣偏勝，脾土被困，運化水濕功能受阻，又因濕性重濁趨下，故“濕勝則濡瀉”，素體濕氣重或處于水濕環境的人易發為此型。除了潰瘍性結腸炎共有的癥狀外，亦可見有身重如裹、里急后重感明顯、大便黏膩不爽，沖之掛壁。可酌情加入紫草、秦皮、魚腥草、劉寄奴等，加大利濕力度。

1.2濕熱便秘型（熱重于濕）潰瘍性結腸炎患者的典型表現為下利便膿血，但亦可見便秘的特殊現象。具體表現為患者雖有便意卻排便不暢，大便干硬，里急后重感強烈，常為便秘腹瀉交替出現，大便得解時亦有赤白膿血。

導師指出：此時的便秘有別于實邪阻滯的陽明熱證，為濕熱阻滯，腸腑不通。外在的癥狀類似便秘而內在的機理仍是濕熱蘊結大腸。

潰瘍性結腸炎的治療常法為補虛固澀，此時單純應用則有閉門留寇之患，需知常達變，可在清熱利濕的同時，合用大承氣湯急下之。

1.3疫毒熾盛型（入營入血）疫毒熾盛型屬于西醫的暴發型，多見于初發期，臨床可見全身性中毒癥狀，并發中毒性巨結腸、膿毒血癥等。患者可見純血無便，為潰瘍性結腸炎中病情最重的一型，臨床時需特別關注。

導師治療時常合用白頭翁湯以清熱解毒、涼血止利，同時進行降階梯治療。使用氫化可的松200~400 mg靜脈滴注，必要時給予地塞米松5 mg保留灌腸以盡快控制癥狀。待癥狀緩解，病情穩定后停用靜脈滴注，改口服給藥，逐漸撤除激素，改用中藥替代。

2　健脾燥濕 疏肝解郁

此法適合于慢性復發型潰瘍性結腸炎，中醫辨證屬脾虛濕熱，肝氣郁結者，臨床上以此型最為多見。慢性復發型治療后常有長短不等的緩解期，與發作期交替發生，發作期以邪實為主，緩解期以正虛為主。多因素體脾虛，外感濕熱邪氣，內外合邪所致。此時正虛邪戀，病情纏綿。

導師強調：脾虛濕熱，實含虛實兩方面的病機，其中脾虛為本，濕熱為標，虛實錯雜。濕既可以看作是脾虛的病理產物，又可以成為產生或加重脾虛的病理因素。又因患者多情志抑郁，故可分為以下三型：

2.1脾虛兼濕熱型 此類患者多素體脾虛，中陽不足。脾為后天之本，氣血生化之源。根據“緩則治其本”的原則，當健脾燥濕。導師臨床每用參苓白術散為主方加減。重用人參、白術、茯苓、甘草為主藥，平補脾胃之氣；臣以白扁豆、薏苡仁、蓮子化濕止瀉；佐以砂仁芳香醒脾，運化中州；使以桔梗引經，宣通上焦。

初發期時因處于活動期，不可妄用收澀，以免閉門留寇；此時患者濕熱次之，而以脾虛為主，故可適當配伍蜜炙罌粟殼、白及、五倍子等固澀之藥。

2.2濕熱兼脾虛型 這里的濕熱有別于初發期的濕熱蘊結大腸。初發期時為純實無虛，此時虛實夾雜，癥候更加復雜。此時雖有濕熱，仍以脾虛為本，故治療時注意“補虛不忘實，瀉實不忘虛”。臨床可根據患者的個人情況用葛根芩連湯、芍藥湯等方藥，但一定要把握脾虛這一病機，配伍健脾止瀉藥以治本。

2.3肝郁兼脾虛型 潰瘍性結腸炎患者平素大多體質較為虛弱，消化吸收功能差，且神經內分泌調節失衡，表現為感受性及情緒興奮性過強且不易恢復，這與中醫的肝郁相吻合。

肝為春木之臟，喜條達惡抑郁，情志不遂則肝失條達，一則不能下調腸腑以助傳導，蘊生濕熱；二則橫逆犯脾，升降失調，瀉痢乃作；三則肝失疏泄導致腎失封藏，形成五更瀉。

導師在課題研究中認為潰瘍性結腸炎的三個證型符合現代中醫認為潰瘍性結腸炎病機演變過程的三個典型時期：濕熱—脾虛—脾腎陽虛。其中貫穿的情志因素：肝郁—脾—肝郁化火這一觀點與現代醫學認為的腦—腸軸（神經—內分泌—免疫體系）學說有密切聯系，故腦—腸軸與中醫“肝郁”密切相關，腦腸軸貫穿于整個潰瘍性結腸炎發病的始終。

導師治療時常使用逍遙散、柴胡疏肝散等條暢肝臟氣機。若患者氣滯腹痛明顯，可加大行氣力度，加蟲類藥通絡，如僵蠶、九香蟲等；噯氣吞酸嚴重者，可合用左金丸；若患者憂思過重而致睡眠障礙，導師多用合歡皮。

同時采用俞募配穴法治療潰瘍性結腸炎。“俞募配穴法”可用于是將同一臟腑的背俞穴和腹募穴配合使用，“俞”有傳輸之意，即臟腑氣血由內向外注于此；“募”有匯集之意，即臟腑氣血由內向外匯聚集結于此。故俞募穴猶如臟腑開設于胸背部的窗口，通過它可以就近診斷、調節相應臟腑的平衡狀態，而起到司外揣內、治外調內的作用。

3　溫腎固澀　健脾益氣

此法適合于慢性持續型潰瘍性結腸炎，中醫辨證屬脾腎虧虛者。慢性持續型指首次發作后常持續輕重不等的腹瀉，間斷血便或膿血便，腹痛及全身癥狀，亦可出現腸外癥狀。在數周、數月甚至數年間可有急性發作。

根據“勞者溫之，損者益之”的原則，治當培補脾腎。又因脾虛已有，而腎虛新作，更為嚴重，故溫腎固澀為主要方面，用四神丸合附子理中湯加減。方中補骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、五味子性味辛溫，溫腎暖脾；人參、白術、茯苓、甘草益氣健脾。

導師指出，脾腎虧虛是潰瘍性結腸炎的必然轉歸。病程已久，纏綿不愈，最為復雜，尤其多見于老年性潰瘍性結腸炎患者。

潰瘍性結腸炎分布呈雙峰趨勢，老年人為易感人群，處于第二峰。老年型潰瘍性結腸炎的臨床特點為腹瀉次數增多，但膿血便不明顯。因為老年時人體代謝緩慢，故而病程發展緩慢，但用藥亦敏感性不強。用藥劑量應根據老年人的體重及病情的嚴重程度而定。

中醫認為，陽氣具有溫煦機體、抵御外邪及溫養臟腑的作用。《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不張”。老年人的陽氣衰退，臟腑功能得不到陽氣的溫養，腸道生理功能、代謝及形態結構出現改變，適應性與防御能力也隨之減弱。本身陽氣已經不足，抵抗力差，一旦發生疾病往往預后不良。又因腎為先天之本，脾胃后天之本，故扶助陽氣，尤其是脾腎之陽，就能更好地扶助正氣，增強抗病能力。

4　中醫 “四聯療法”綜合治療潰瘍性結腸炎

我國的潰瘍性結腸炎病變部位主要局限于直腸、乙狀結腸和降結腸，特別是左半結腸，通常稱為直腸乙狀結腸炎。導師根據十余年的臨床經驗，從中醫理論出發，針對潰瘍性結腸炎發病的主要病理因素和國人的體質特點，在國內首先以中醫“四聯療法”（中藥口服—通絡湯；中藥灌腸—七炭方；中藥栓劑—健脾栓；中醫外治—俞募配穴法）進行治療，臨床療效令人滿意。

最具特色的是“七炭方”灌腸法。因“紅見黑則止”，故用地榆、茜草、荊芥等炒炭存性，每次100 mL，每晚一次保留灌腸。目前國內的灌腸療法繁多，但大多不能保留，“七炭方”炭劑灌腸利于保留，充分接觸病灶，直接作用于腸壁，效果顯著。

5　醫案舉隅

蔣某某，男，20歲。2017年4月10日因“大便帶血，次數增多1月余”前來就診，患者大便3~5次/日，鮮紅帶血，舌質紅、苔黃膩，脈數。診斷為初發型全結腸型中度潰瘍性結腸炎，證屬濕熱內蘊兼血瘀。治宜清熱利濕，活血化瘀。方用葛根芩連湯加減，處方如下：葛根10 g，黃芩12 g，黃連12 g，煨木香10 g，當歸10 g，肉桂6 g，酒大黃6 g，檳榔10 g，茯苓12 g，牡丹皮12 g，澤瀉10 g，白術12 g，敗醬草12 g，白芍30 g，藿香12 g。7付，水煎服，早晚分服。同時給予中藥七炭方保留灌腸以止血。

二診：一周后前來復診，自述病情好轉，大便次數減少，日1~2次，偶見膿血，續守原方。

三診：患者自述諸癥皆除，一如常人。囑其調暢情志，低渣飲食，不再用藥。

四診：患者因貪食辛辣油膩之品而病情反復，2017年5月28日再次前來，診斷為慢性復發性左半結腸型重度潰瘍性結腸炎。此時已有虛象，自覺渾身乏力，納眠差，膿血不如初次發病時劇烈量多，但一直持續。患者情緒悲觀，認為治愈無望。辨證為脾虛濕熱肝氣郁結，治宜健脾燥濕，疏肝解郁。方用參苓白術散加減，處方如下：太子參30 g，炒白術30 g，茯苓20 g，炒薏仁20 g，炒山藥20 g，炒白芍20 g，延胡索15 g，馬齒莧20 g，白頭翁15 g，秦皮15 g，紫草10 g，魚腥草10 g，白及10 g，炙罌粟殼10 g，炙甘草5 g。7付，水煎服，早晚分服。同時給予中藥七炭方濃煎保留灌腸。

一周后復診，效佳，守方如前，三周愈。

6　小結

導師強調潰瘍性結腸炎的治療應根據病程進行分期辨證。脾腎虧虛是病本所在，氣滯、血瘀、肝郁等均為影響因素。因潰瘍性結腸炎屬于全身與局部的免疫失衡所導致的慢性炎癥性腸病，治療時充分發揮中醫整體觀念，辨證論治的優勢，全身與局部給藥相結合，把握病機確定治則，同時使用炭劑灌腸，另外對于兼夾癥可靈活加減。望對讀者有所裨益。

[1]鄭芝田.胃腸病學[M].2版.北京：人民衛生出版社，1993.

[2]韓捷.中醫四聯療法方案對潰瘍性結腸炎的影響[J].中國中醫藥現代遠程教育，2017，15（8）：55-70.

[3]韓捷.衷中參西潰瘍性結腸炎全知道[M].洛陽：河南人民出版社，2017.

[4]張亞利，戴彥成，唐志鵬治療便秘型潰瘍性結腸炎驗案2則[J].江蘇中醫藥，2012，44（11）：54-55.

[5]李賽美，李宇航.傷寒論講義[M].2版.北京：人民衛生出版社，2015.

[6]李克光.金匱要略講義[M].上海：上海科學技術出版社，1985.

[7]周仲瑛.中醫內科學[M].2版.北京：中國中醫藥出版社，2007.

[8]中華中醫藥學會脾胃病分會.潰瘍性結腸炎中醫診療共識意見[J].中華中醫藥雜志，2010，25（6）：891-895.

[9]李霞，曲波，姜海燕[J].胃腸病學和肝病學雜志，2013，22（1）：891-895.

[9]韓捷，趙文霞，劉鳴昊，等.健脾栓對脾虛濕熱型潰瘍性結腸炎糞便鈣衛蛋白影響的臨床研究[J].中國中醫藥現代遠程教育，2016，14（14）:67-68.