中西醫結合神經病學Midnights原則臨床思維探索※

施　揚　陳準立　王　欣　侍鑫杰　徐　川　陸玲丹　金　燕　陸征宇

醫學臨床教學是醫學教育的重點，對于醫學人才的培養尤為重要，具有很強的實踐性，是醫學生邁入臨床醫生生涯的第一步，也是知識型向能力型轉化的關鍵性教學環節。隨著教學策略的不斷探索和改革，醫學臨床教學亦隨之不斷發展[1]。臨床思維是臨床醫師的靈魂，常見的臨床思維形式包括臨床概念、臨床判斷、臨床推理、臨床假說、臨床經驗、臨床直覺、臨床想象、臨床靈感和臨床機遇等[2]。

中西醫結合神經病學是運用傳統中醫理論結合現代神經病學，利用現代科技手段，研究神經系統疾病的發生、發展、變化規律和診療技術，是一門跨專業、跨學科的臨床學科。該學科專業性強，內容復雜抽象難懂，臨床病種繁多、病情多變，臨床診斷思維方式特別，必須有定位診斷和定性診斷，往往是醫學生學習的難點。中西醫結合神經病學更要求掌握傳統醫學和現代醫學治療神經系統常見病的兩套方法，培養醫學生運用中西醫結合的方法治療神經系統疾病的思路，提高中醫辨證與西醫辨病相結合的能力，更是難上加難。

1　什么是 “Midnights”　原則

所謂臨床思維是指醫生所具備的理論聯系臨床工作實際，根據患者情況進行正確決策的能力，包括根據患者描述癥狀、病情演變過程和診療經過，正確運用概念、判斷和推理，最后得出一系列過程[3]。據此復旦大學附屬華山醫院趙重波教授提出了“Midnights”原則，根據神經科疾病九大病因將其進行對應和拆分，即可得出神經科疾病九大病因的匯總，這在臨床的定性診斷分析中非常方便易行，特此介紹如下：“Midnights”原則：M（metablism，代謝性）、I（inflamma－tion，炎癥）、D（degeneration，變性）、N（neoplasm，腫瘤）、I（infection，感染）、G（gland，腺體，內分泌）、H（hereditary，遺傳）、T（toxication，中毒/trauma，外傷）、S（stroke，卒中）。

記住“Midnights”原則，可以針對臨床實際病例輕松進行病因大類的排除鑒別診斷，完成診斷的“收縮圈”過程，既可保證定性分析順利成章，又能避免在病因推導上的遺漏。可以說定性的“收縮圈”是指導思想，而“Midnights”則是貫徹該指導思想的載體。

2　“Midnights”原則臨床思維在中西醫結合神經病學臨床教學中的應用

基于神經內科疾病曲折的診斷過程，在每一次帶教時進行合理的“Midnights”原則臨床思維指導，加強神經內科疾病診療技巧的培訓，提高了學生對中西醫結合治療神經內科疾病的興趣。同時，通過對學生進行中醫辨證與西醫辨病結合思路的訓練，取得了良好的臨床帶教效果。以下通過具體的臨床帶教實例，介紹基于“Midnights”原則臨床思維的中西醫結合臨床帶教方法。

復視是神經科常見癥狀之一，雙眼復視患者大多是由于眼外肌運動障礙所致，根據眼外肌運動障礙的性質其病因可分為神經源性、肌源性、機械性等[4]。我們就參考“Midnights”原則來初步探討一下復視的鑒別診斷。

2.1代謝性疾病 （M，Metabolism） Wernicke腦病（WE） 是一種由維生素B1缺乏所引起的腦病，1881年由Car Wernicke首先描述。急性或亞急性起病，典型者呈現臨床“三聯征”：眼外肌麻痹、共濟失調、精神障礙。影像學特征：WE具有典型的發病部位，第三、四腦室旁及中腦導水管周圍、乳頭體、四疊體、丘腦為該病常見受累部位（這些部位有較高的糖代謝、氧化代謝率，也是維生素B1代謝較快的地方）；MRI上可見對稱分布的斑片狀長T1、長T2異常信號。FLAIR序列、DWI序列病灶呈高信號，具有診斷價值。增強病灶可有輕到中度強化。不典型患者影像學上可見皮層、小腦等部位異常信號。

2.2炎癥性/免疫性疾病 （I，Inflammation/Immunity）

2.2.1重癥肌無力 可模擬幾乎所有眼肌麻痹或眼位偏斜，神經肌肉接頭處乙酰膽堿受體阻滯好發于高代謝、易疲勞的眼外肌。重癥肌無力可單累及眼肌，也可累及全身。臨床癥狀具有波動性，晨輕暮重。進一步檢查包括疲勞試驗、新斯的明試驗、重癥肌無力抗體、肌電圖、縱膈CT等。重癥肌無力抗體包括乙酰膽堿受體（AChR）抗體（見于 50% 的患者） 等。肌電圖低頻重復電刺激波幅遞減10%以上為陽性。

2.2.2特發性眼眶炎癥（眼眶炎性假瘤）可累及肌肉、軟組織、甚至視神經，潛在致盲性。在某些案例中，只有一塊肌肉受累，引起眼眶部肌炎。除外復視，患者常訴疼痛，尤其是眼球活動時；眼球突出，甚至視力喪失。結節病、類風濕關節炎和血管炎（包括肉芽腫性血管炎、巨細胞動脈炎）可導致眼眶炎癥。

2.2.3痛性眼肌麻痹綜合征（THS）是一種累及海綿竇至眶上裂和眶尖的、特發的、肉芽腫性炎癥。炎癥壓迫海綿竇內的血管與神經結構。可引起眼肌麻痹，單側進展性痛性眼肌麻痹為本病特點，動眼神經最容易受累，其次為滑車神經、展神經及三叉神經第一支。眶上裂可見條狀、結節狀病灶，海綿竇增大增寬，眶上裂海綿竇區臨近顳葉腦膜受累。增強MRI是首選影像檢查方法，可見海綿竇區從眶上裂到眶尖的均勻強化信號[5]。

2.2.4Miller-Fisher綜合征 為吉蘭巴雷綜合征的特殊亞型，主要表現為三大主征，即共濟失調、腱反射減退、眼外肌麻痹。有時可出現瞳孔改變。大部分患者起病前有感染病史，急性起病，腦脊液蛋白升高。周圍神經電生理可有傳導延遲，髓鞘和軸索同時受損。血清中神經節苷脂GQ1b抗體陽性，沒有肢體癱瘓或癱瘓較輕。

2.2.5Bickerstaff腦干腦炎 臨床少見的炎性脫髓鞘疾病，多數患者有前驅感染病史，表現為急性對稱性眼外肌麻痹、共濟失調伴意識障礙和（或）錐體束征，亦有CSF蛋白-細胞分離現象，血清中存在特異性抗體GQ1b抗體。頭顱MRI表現為腦干長T1長T2異常信號，但無特異性表現。

2.2.6多發性硬化 是中樞神經系統常見的脫髓鞘病變，腦干內病灶可表現為腦神經受累癥狀，動眼、滑車及展神經麻痹則出現眼球運動障礙。以20~40歲女性多見，以反復發作和緩解交替為特點，MRI能敏感顯示脫髓鞘斑塊，呈稍長T1、稍長T2信號，急性期可有強化。腦干病灶多位于中腦大腦腳、四腦室底部及中腦導水管周圍。

2.3神經變性病（D，Degeneration）進行性核上性麻痹（PSP）是一種神經系統變性疾病，以錐體外系肌僵直、垂直性核上性麻痹、假性球麻痹、步態共濟失調及輕度癡呆為臨床特征。影像學表現對于該病的診斷十分重要，正中矢狀位MRI尤其重要。PSP常伴有中腦頂端萎縮，中腦上緣平坦或凹陷，似蜂鳥嘴，稱為“蜂鳥征”，反映PSP是以中腦為主的特征性萎縮。水平位MRI可見中腦前后徑變小，導水管擴張，四疊體池增大，中腦似鼠耳，稱為“鼠耳征”。

2.4腫瘤性疾病（N，Neoplasm）（1）眼眶腫瘤可以是占位性病灶，或為彌漫性浸潤肌肉和軟組織，均可有復視表現。眼球突出和壓眼抵抗是常見癥狀，但眶上部腫瘤可引起眼球向下突出、移位，乳腺癌轉移瘤可引起眼球內陷。（2）顱腦腫瘤是引起眼肌麻痹的常見原因，兒童常見于腦干腫瘤，成人常見于鼻咽癌、顱中凹腫瘤如垂體大腺瘤、鞍旁腦膜瘤、鞍旁海綿狀血管瘤、顱咽管瘤、顱底轉移瘤、淋巴瘤等。腦干腫瘤以低級別膠質瘤多見，MRI可見腦干膨大變形，呈稍長T1、稍長T2信號，具有占位效應，增強后輕度強化。鼻咽癌成人多見，好發于鼻咽頂側壁，軟組織增厚致咽隱窩及咽鼓管變淺消失，向上侵犯破壞顱底骨質，侵犯顱神經可出現相應癥狀。需詢問患者是否有鼻衄癥狀，鼻咽內鏡檢查及鼻咽部增強MRI有助于診斷。（3）腦膜癌多有原發惡性腫瘤的病史，由身體其他部位惡性腫瘤轉移至蛛網膜下腔，經腦脊液循環播散至腦神經，蛛網膜下腔及受累腦神經周圍腫瘤浸潤而呈結節狀增粗。12對顱神經均可受累，以第Ⅱ到Ⅷ對腦神經受累多見。MRI增強可見柔腦膜不規則增厚強化，可見多發結節狀改變，受累腦神經增粗并強化。2.5感染性疾病（I，Infection）腦膜炎常見由結核性、細菌性、隱球菌等病原菌引起的腦膜炎。各種腦膜炎MRI增強示柔腦膜增厚并線性強化，可合并腦實質及腦室擴張積水表現。可行腰穿取腦脊液化驗以資鑒別。

2.5.1結核性腦膜炎 顱底炎性滲出物刺激、侵蝕、粘連及壓迫造成多顱神經損害，多為雙側不全性動眼神經及展神經麻痹。

2.5.2細菌性腦膜炎 以展神經多見，其次為動眼、滑車、三叉及面神經。

2.5.3隱球菌性腦膜炎 起病隱匿，病情遷延，常見展神經和動眼神經麻痹引起眼球運動障礙。

2.6內分泌類疾病（G，Gland）（1） 糖尿病性眼外肌麻痹常突然發生，且多為單側，多發生在第Ⅲ和第Ⅵ對顱神經，少數可累及第Ⅳ對顱神經。糖尿病性視神經病變可以發生在糖尿病的任何時期，臨床表現多樣，但其發生率隨糖尿病的嚴重程度而增加。眼部癥狀表現為視力下降、上瞼下垂、眼球運動障礙。復視可作為糖尿病的首發癥狀出現于隱性糖尿病患者。糖尿病常無瞳孔改變，可與其他病因相鑒別。 （2）甲狀腺眼病50%的Graves病患者和橋本甲狀腺炎患者中可見眼眶部組織淋巴細胞性炎性浸潤。危險因素包括吸煙、陽性家族史和女性。臨床癥狀包括眼球突出、結膜充血、結膜水腫、眼瞼水腫和紅斑。可查甲狀腺激素、甲狀腺相關抗體及眼眶CT或MRI，需要與其他眼眶炎癥性疾病相鑒別。

2.7遺傳性/先天性疾病（H，Hereditary）小兒斜視：兒童起病的斜視患者可能保持無復視數年，直至年齡、疾病或藥物暴露最終導致失衡，從而出現復視癥狀，可以急性起病。小兒復視綜合征包括先天性滑車神經麻痹、Duane綜合征（展神經麻痹伴內收眼球內陷）、Brown綜合征（先天性上斜肌肌腱纖維化伴內收受限）和下斜肌亢進伴V型內斜視。

2.8中毒/創傷 （T，Toxin/Trauma）

2.8.1創傷和骨折 眼眶部創傷可壓迫眼眶部肌肉，甚至眼球處肌腱斷裂，引起眼肌麻痹。多有外傷病史，眼眶CT是首選影像檢查，可清楚顯示骨折和缺損。早期手術修補眶壁，松弛受累肌肉，可減少瘢痕形成。罕見的上頜竇出口處骨折可以阻滯通氣，產生負壓，從而使眼眶下壁下移。

2.8.2醫源性復視 眼外肌創傷可繼發于白內障、視網膜、眼眶和鼻旁竇手術。白內障取出術后復視發生率為0.17%~0.85%。在一項大型研究中，約25%眼外肌活動受限或麻痹的患者，由眼眶后部麻醉導致肌肉圓錐損傷引起（眼外肌起始處在眼眶后部），左眼更常見，因為右利手手術醫生注射左眼更具難度。

2.7血管性因素（S，Stroke）（1） 中腦出血少見，多由血管畸形、高血壓、動脈粥樣硬化引起出血。急性起病，輕者表現為復視、眼瞼下垂、單側或雙側瞳孔擴大、眼震、共濟失調，嚴重者意識障礙、四肢癱瘓、去大腦強直，常迅速死亡。急性期CT上呈高密度，周圍水腫呈低密度。（2）中腦梗死出現眼球運動異常多樣，可出現垂直性凝視麻痹和動眼神經麻痹癥狀，前者包括雙眼上視麻痹、雙眼下視麻痹和“垂直一個半綜合征”。急性期腦梗死CT上呈稍低密度影，邊界模糊。MRI上呈稍長T1、稍長T2信號，DWI上彌散受限而呈高信號，ADC呈低信號。（3）顱內動脈瘤。腦底動脈環處動脈瘤可壓迫侵犯眼球運動神經，引起神經損害，出現相應眼肌麻痹。后交通動脈瘤、大腦后動脈瘤及小腦上動脈瘤常引起動眼神經麻痹。許多后交通動脈瘤患者往往都以患側動眼神經麻痹為首發癥狀，頸內動脈后交通分叉處的動脈瘤約20%的患者出現動眼神經麻痹不伴有其他神經系統表現，而是以復視、上眼瞼下垂首診于眼科，容易誤診，但病情發展比較兇險[6]。CTA、MRA及DSA可詳細顯示動脈瘤大小、起源、瘤體及載瘤動脈血管情況。

總之，“Midnights”原則臨床思維可以針對臨床實際病例輕松進行病因大類的排除鑒別診斷，代表著一種開放的、非固定、非封閉式的教學模式，讓學生知識體系更完整，極大地激發學生對中西醫結合神經內科學的興趣。

[1]陸征宇，陸玲丹，施揚，等.混合教學模式在中西醫結合神經病學臨床教學中的思考[J].中國中醫藥現代遠程教育，2016，14(24):7-9.

[2]王振方.臨床思維學的教學實踐與理論探索[J].醫學與哲學，2002(8):12-14.

[3]聶志余，靳令經.神經科“Windows臨床思維”初探[J].中風與神經疾病雜志，2014，31(1):95-96.

[4]Dinkin M.Diagnostic approach to diplopia[J].Continuum(Minneap Minn)，2014，20(4 Neuro-ophthalmology):942-965.

[5]Sán chez VR，Lopez-Rueda A，Olarte AM，et al.MRI findings in Tolosa-Hunt syndrome(THS)[J].BMJCase Rep，2014，2014

[6]Kloss BT，Patel R，Sullivan AM.Intracranial internal carotid aneurysm causingdiplopia[J].Int JEmerg Med，2011，4:56.