王永霞教授治療雙心病的臨證經驗

李玉瑤　張浩鵬

冠心病穩定型心絞痛和心臟神經官能癥所表現出的臨床癥狀大體上可以合稱為雙心病。而兩者分別稱為“胸痹”和“郁證”。西醫上對于冠心病穩定型心絞痛的病因、病機、診斷、治療已經非常明確，而對于心臟神經官能癥的病因病機等尚不明確，但它主要是以心血管系統功能失常為主要表現同時兼有神經官能癥的其他表現[1]。據WHO公布的數據顯示，到2020年心理上的情緒疾病如抑郁癥等將成為繼心血管疾病之后全球第二大類疾病[2]，隨之而來的是雙心病將會大大增加社會的負擔。雙心病的癥狀主要有胸悶、心慌、氣短、口干欲飲水、煩躁、汗出、善太息、失眠多夢等。單純的運用西醫治療冠心病的方法不能很好的達到預期的效果，通過中西醫結合可以實現整體調節，改善癥狀并提高生活質量。王永霞教授，醫學博士，碩士生導師，河南中醫藥大學一附院主任醫師，從醫二十余載，博采眾方，臨床上運用中醫藥治療雙心病經驗豐富，療效顯著，筆者師從王教授，收益頗豐，現將其經驗加以總結分析，以饗同道。

1　病因病機

1.1中醫病因病機 心為神之宅，神為心之用。心既主神明又主血脈，老年人多肝腎精氣虧耗，氣不足則無以充養神明。思則氣結，肝失調達則氣機郁滯，肝郁氣機不調達，致使脾失健運，根本病機為肝郁脾虛，此過程又可加重心臟本身的疾病。《內經》[3]上講“非出入則無以生長壯老已，非生降則無以生長化收藏，是以升降出入，無器不有。”以此來說明氣機的重要性。《類經·疾病類》中曾說:“心為臟腑之主，而總統魂魄，并該意志……情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發……此所以五志唯心所使也”。指出心為一身之主，能夠在一定程度上駕馭臟腑百骸的機能，而只有當一些外界因素作用于心，并且影響心神的正常生理功能時，才會出現各種病理上的反應，才會在人體上表現出來。

1.2西醫病因分析 雙心病發病的年齡一般在50歲以上，女性較為多見，其發病的原因是多重的。更年期女性合并抑郁較為常見，此類患者對于抑郁癥的治療不贊同，多認為是原有疾病加重，強行用西藥治療反而會加重病情[4]。從西醫意義上講，冠心病是冠狀動脈粥樣硬化或者冠狀動脈的痙攣，致使冠脈血管狹窄，心肌缺血缺氧壞死導致的心臟病。心臟神經官能癥是一種自主神經功能紊亂的表現，是多種因素導致人體部分生理功能暫時性失調，神經內分泌出現相關改變而組織結構上并無相應病理改變的綜合征[5]。

1.3社會因素影響 隨著年齡的增長，生理上的衰老漸漸使得人們的心理發生細微的變化，自卑和焦慮的心態逐漸占據上風。工作壓力的減少或突然的清閑使得許多人無所事事，多慮和不知所措甚至是自身無用論也使得人們的心理發生變化。心臟疾病的纏身使得絕大多數人面對疾病產生恐懼和焦躁的心理，各自為家的家庭因素使得絕大多數老年人缺少愛的陪伴，孤獨感便會油然而生。2014年美國心臟病學學會提出把抑郁作為急性冠狀動脈綜合征預后不良的一個重要危險因素[6]。《雙心醫學》[7]中也明確提出患者被確診為冠心病后或者行冠脈造影及支架植入術后，其抑郁癥的發生率會顯著增加。

2　診療方法

2.1中醫辨證論治 中醫藥在治療雙心病方面有獨特的優勢，通過整體療法和辨證論治，從中醫上達到調節全身氣機的作用，也能從西醫上改善心腦等各個臟器系統的病理狀態，從而提高患者的生活質量。《石室秘錄》[8]中記載“譬如人病心痛，不治心而偏治肝……肝屬木，包絡屬火，肝木生心火，治其肝木之寒，則心火有養，而包絡之寒邪自散。況肝木之氣既溫，生心之余，必能來生包絡，故不必救包絡，而必先救肝。肝木得寒，則澀而不舒，散肝中之邪，即所以散包絡之邪也”此篇論述了胸痹從肝論治的原理。華岫云在《臨證指南醫案》[9]中指出：“蓋郁癥全在病者能移情易性。”王師認為雙心病的治療應究其根本，木郁土壅，心肝脾同治，肝氣調達則心氣順，脾胃為中焦之根本，調肝要梳土，土氣旺則運行有力。在治療上注重標本同治，疏肝健脾，理氣化痰，清肝瀉火，活血安神養心，方用柴胡舒肝散加減。方中柴胡歸肝膽，和解表里并疏肝解郁，整體上具有陽性特征；白芍注重養血柔肝，緩急止痛，具有收斂肝陰的作用，具有陰性的特征，兩者結合，使散而不過，斂而不郁。枳實破氣消積，化痰除痞，與柴胡相合可調暢氣機，枳實、白芍理氣和血，陳皮燥濕化痰，理氣和中，藥物相合即可使氣血調和。川芎為血中之氣藥，氣血并治，香附、郁金可解郁止痛，郁金尚有清心涼血，疏肝利膽之功效。棗仁酸養心肝，遠志、合歡花同可養心安神，諸藥合用則心神自寧。對于肝氣不舒泛逆于胃脘者，則多用半夏瀉心湯加減。方中半夏消痞散結和胃降逆，黃連、黃芩雙黃配伍清熱燥濕，改善因肝氣不舒可能造成肝郁化火的臨床表現，人參可用黨參替換，合大棗甘溫補脾，可配伍理氣之柴胡、枳殼、合歡花等，使中焦氣暢，則經脈可通，胸痹與郁證皆可愈。在對中藥的應用上，王師多加用改善睡眠的中藥，如酸棗仁、龍骨、牡蠣，通過改善患者的睡眠達到治愈疾病的效果。

2.2西醫診療方法 西醫治療上，一方面強調去除致病的危險因素，戒煙限酒，改善生活方式，適當鍛煉。另一方面運用西醫正規系統藥物治療改善患者的臨床癥狀。王師在診療的過程中，針對每個病人都詳細地講解危險因素去除的重要性，針對病人提出的各種生活上的問題進行耐心的回答，王師認為針對雙心病的患者，給予其人文關懷是至關重要的。對于確診為冠心病的患者，進行冠心病的教育預防和藥物治療，每每取得良好的效果，并獲得病人的信任，增強了治療效果。王師還善于運用生活上的音樂療法，讓病人聽輕柔的音樂，以達到舒緩心情的目的，從而提高睡眠的質量并改善焦慮和抑郁的狀態。古代人多講究以柔克剛、動靜結合，王師通過教育患者進行輕柔卻不失有力的運動療法，從而改善患者的臨床癥狀，而其中運用較多的運動有太極拳、五禽戲等。王師對于性別的差異，西醫情志療法稍有不同，對于男性患者，多考慮讓其運用靜法治療，而女性患者多加以運用宣泄的方法達到心理的平衡。1992年WHO概括總結了當時世界預防醫學“維多利亞宣言”將其概括為四大基石，一合理膳食，二適量運動，三戒煙限酒，四心理平衡，而心理平衡作用卻超過了一切保健措施的總和[10]。

3　驗案舉隅

案1乾某，女，50歲。2017年3月12日以“間斷性胸悶、心慌1周余”為主訴就診。現病史為1周前無誘因出現胸悶、心慌，偶有隱痛，伴后背酸困感，烘熱汗出，口干欲飲水，納可，眠差，多夢易醒，大便偏干，小便正常，已斷經，平素情緒急躁，易生氣。舌暗紅、苔黃膩，脈弦細。檢查結果有心臟彩超正常，運動平板試驗為陽性，冠脈CT未見明顯血管狹窄。中醫診斷為胸痹（肝氣郁結心脈痹阻證），西醫診斷為心臟神經官能癥。治當疏肝解郁，活血化瘀。方用柴胡舒肝散加減：醋柴胡10 g，當歸15 g，炒白芍6 g，茯神9 g，白術9 g，醋郁金20 g，川芎10 g，麩炒枳殼6 g，陳皮10 g，醋香附10 g，醋延胡索30 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g。7劑，水煎服，日1劑。服藥1周后復查，胸悶、心慌、烘熱汗出基本消失，納可，眠改善，二便調。繼服7劑鞏固治療，上述癥狀均消失。

案2田某，男，68歲。2017年5月因陣發性胸前區疼痛1年余至門診就診，多因勞累后加重，未規律服藥。刻下癥見心前區憋悶，偶有隱痛，納呆，惡心，口干口苦，舌淡苔黃膩，脈滑數。心電圖示：前間壁及下壁缺血性改變。中醫診斷為胸痹（脾失健運氣機郁滯證），西醫診斷為胸痛待查。王師認為此患者主癥為胸悶、納呆、惡心，究其原因在于脾胃升降氣機受損，故聚濕生痰，胸陽被遏發為胸痹。治以辛開苦降，寬胸散結。方用半夏瀉心湯加減，藥為清半夏20 g，黃連15 g，干姜6 g，黃芩15 g，黨參10 g，柴胡10 g，合歡皮30 g，大棗3枚，炙甘草9 g。7劑，水煎服，日1劑。服藥一周后心前區痞滿癥狀明顯緩解，納少明顯改善，繼服5劑，癥狀基本消失。

4　討論

西醫對于目前提出的雙心疾病，更多的治療在于對冠心病本身的治療，而對于抗焦慮藥物的治療，臨床上存在各種問題，比如藥物的耐受性使得用藥后出現依賴性、高昂的費用使得大多數患者用藥出現中斷現象、抗焦慮藥物與治療心血管藥物的合用，會出現不同的不良反應，甚至是影響冠心病治療的預后，因此對于是否應用抗焦慮藥物目前仍存在爭議[11]。針對上述現象，中醫藥的診療顯得至關重要且刻不容緩。中醫無論是針對胸痹，還是郁證都有很好的方藥及治療的辦法。雙心病的治療需要醫患雙方共同努力，一方面醫生要加強自我學習的能力，對于病人的情況做好全面的分析，防止漏診誤診，另一方面患者保持心情舒暢，增加對醫生的信任感，同心協力方能有效治療雙心病，也能從整體上改善人類的抑郁焦慮等精神類疾病。我們在臨床的學習中，應該多思考、總結，不斷創新、不斷汲取經驗，靈活運用中西醫結合的方法，方能為更多的病人造福。

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