基于古典醫(yī)籍及臨床經(jīng)驗(yàn)探討中醫(yī)痞滿

田明健

“痞”，《說(shuō)文》中曰:“痞，從廣，否聲，痛也。”《仁齋直指方》云:“乾上坤下，其卦曰否，陽(yáng)隔陰不升”。《丹溪心法·痞》:“痞者，與否同，不通泰也”[1]?！对鲰崱?“氣隔不通”。臨床中常與“滿”并稱(chēng)。《內(nèi)經(jīng)》之后，東漢時(shí)期“痞”“滿”是分開(kāi)的兩種疾病，明清后，中醫(yī)中的“痞”與“滿”合稱(chēng)為“痞滿”。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》關(guān)于“痞滿”的概念為：由于中焦氣機(jī)阻滯，脾胃升降失職不通，出現(xiàn)以脘腹?jié)M悶不舒為主癥的病證[2]。古典醫(yī)籍對(duì)“痞”、“滿”有很多論述。

1　古典醫(yī)籍對(duì) “痞、滿”的記載

1.1關(guān)于“痞滿”病名的記載

1.1.1“痞”病名記載 最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中?！端貑?wèn)·五常政大論》:“備化之紀(jì)，氣協(xié)天休，德流四政，五化齊修，其氣平，其性順，……其病否?！盵3]219

1.1.2“滿”作為病名 最早見(jiàn)于《素問(wèn)·異法方宜論》:“藏寒生滿病”[4]。

1.1.3關(guān)于“否滿”的記載 最早見(jiàn)于《素問(wèn)·至真要大論》:“陽(yáng)明之復(fù)，清氣大舉，森木蒼干，毛蟲(chóng)乃厲，病生胠脅，氣歸于左，善太息，甚則心痛、否滿?！盵5]

1.2關(guān)于“痞滿”病因病機(jī)的記載

1.2.1外感病因

1.2.1.1寒邪為患 李杲在其《脾胃論·卷下·脾胃損在調(diào)飲食適寒溫》中記載:“······寒溫不適，所生之病，······或心下痞悶。”[6]劉完素在其《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中說(shuō)：“諸病上下，所出水液，澄澈清冷，堅(jiān)痞腹?jié)M，吐利腥穢，皆屬于寒?！盵7]可見(jiàn)，寒邪是導(dǎo)致痞滿發(fā)生的重要原因。寒主凝滯，主收引，寒邪為患，易阻滯氣機(jī)，從而導(dǎo)致氣機(jī)不利，而“痞”、“滿”。

1.2.1.2濕邪為患 劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中論及痞滿時(shí)說(shuō)：“諸痙強(qiáng)直，積飲痞隔中滿，體重胕腫，皆屬于濕。”[5]濕邪為患，常阻滯氣機(jī)，故?？蓪?dǎo)致“痞”、“滿”。

1.2.2內(nèi)傷病因

1.2.2.1內(nèi)生寒邪《素問(wèn)·異法方宜論》:“藏寒生滿病?！盵4]32

1.2.2.2濁氣上犯《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》:“濁氣在上，則生脹?！盵3]12

1.2.2.3食積為患 李用粹《證治匯補(bǔ)·內(nèi)因門(mén)收食》指出:“食傷之后，物滯雖消，元?dú)馐軗p，或已經(jīng)攻下而脾陰受傷，至高之氣乘虛下陷，而為蓄滿痞塞者”。[6]1.2.2.4中虛為患《景岳全書(shū)》中記載：“虛寒之痞，凡過(guò)于憂思，或過(guò)于勞倦，或饑飽失時(shí)，或病后脾氣未醒，或脾胃素弱之人而妄用寒涼刻伐之劑，以致重傷脾氣者，皆能有之。”[7]

1.2.2.5肝郁為患《景岳全書(shū)》云:“怒氣暴傷，肝氣未平而痞皆有嘔證”[7]。

1.3關(guān)于病機(jī) 病機(jī)以氣機(jī)升降失常、氣機(jī)郁滯為主?！度f(wàn)病回春》中指出:“夫痞滿者，非痞塊之痞也，乃胸腹飽悶而不舒暢也，有氣虛中滿，有血虛中滿，有食積中滿，有脾泄中滿，有痰隔中滿，皆是七情內(nèi)傷，六淫外侵，或醉飽饑餓失節(jié)，房勞過(guò)度，不能運(yùn)化，故陽(yáng)自升而陰自降而成天地不交之痞”[8]。

1.4關(guān)于治法 沈金鰲《雜病源流犀燭》中記載:“虛則補(bǔ)其中氣，實(shí)則消食，豁痰，除濕，有濕熱清熱，而消導(dǎo)之。亦不可峻劑，致傷元?dú)狻?。[9]

1.5《傷寒論》中的痞 筆者在此所論述的“傷寒痞”包括在《傷寒論》中本為太陽(yáng)表證等非陽(yáng)明病，而應(yīng)用下法導(dǎo)致的“心下痞”，也包括各種原因?qū)е職鈾C(jī)不利出現(xiàn)的“痞狀”?！秱摗返?54條：心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。”[10]53第155條：“心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之”。[10]54第157條:“傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之”。[10]51第149條“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”[10]50。第158條“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安。醫(yī)見(jiàn)心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之。[10]51”以上諸條為一般認(rèn)識(shí)上的“痞證”。“痞狀”的論述有《傷寒論》中第161條“傷寒發(fā)汗、若吐、若下，解后心下痞硬，噫氣不除者，旋復(fù)代赭湯主之。”[10]55所記載的有形痰飲阻滯，影響了脾胃升降，所出現(xiàn)的心下痞硬；第142條“太陽(yáng)與少陽(yáng)并病，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，或眩冒，時(shí)如結(jié)胸，心下痞硬者，當(dāng)刺大椎第一間，肺俞、肝俞，慎不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語(yǔ)。脈弦，五日譫語(yǔ)不止，當(dāng)刺期門(mén)?！盵10]28邪入少陽(yáng)，氣機(jī)壅滯，干擾中焦氣機(jī)升降失常所致，太陽(yáng)少陽(yáng)并病，出現(xiàn)心下痞硬的癥狀。第165條“傷寒發(fā)熱、汗出不解，心中痞硬、嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”。[10]28為少陽(yáng)樞機(jī)不利，同時(shí)兼有陽(yáng)明腑病，為邪在少陽(yáng)、陽(yáng)明而出現(xiàn)氣機(jī)不利，導(dǎo)致的心中痞，癥狀較重，心中痞至心中痞硬的。原文第156條“本以下之，故心下痞；與瀉心湯，痞不解。其人渴而口燥煩、小便不利者，五苓散主之”。[10]50記載的則是水飲之邪，阻遏氣機(jī)，而出現(xiàn)的痞狀。以下條文的論述，則有虛證所致的“痞狀”和虛實(shí)夾雜所致的“痞狀”。如第163條“太陽(yáng)病，外證未除而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬、表里不解者，桂枝人參湯主之。”[10]35記述的是誤下傷脾，脾陽(yáng)不足，清氣不升，而氣機(jī)不利出現(xiàn)的“痞狀”。第160條“傷寒吐下后，發(fā)汗，虛煩，脈甚微，八九日心下痞硬、脅下痛、氣上沖咽喉、眩冒、經(jīng)脈動(dòng)惕者，久而成痿?！盵10]50為陽(yáng)虛水逆而致的“痞狀”。

結(jié)合上述的記載，可知在《傷寒論》中，痞有心下痞和心中痞。有痞證與痞狀之分。

2　臨床所見(jiàn)

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》關(guān)于“痞滿”論述是共同作為病名，并未分“痞”與“滿”。其病因主要有飲食不節(jié)(過(guò)食辛辣、過(guò)食寒涼，過(guò)食肥甘、過(guò)度飲酒等)、情志失調(diào)（情志不遂、肝氣郁滯或憂思傷脾、氣機(jī)不利等）、藥物所傷 (誤用濫用藥物損傷脾胃)。痞滿病機(jī)為中焦氣機(jī)不利，脾胃升降失職，而發(fā)痞滿。辨證要點(diǎn)為辨虛實(shí)、辨寒熱。臨床分型為實(shí)痞和虛痞。實(shí)痞包含飲食內(nèi)停、痰濕中阻、濕熱阻胃證、肝胃不和證。虛痞則包含脾胃虛弱證、胃陰不足證。教科書(shū)對(duì)于“痞滿”辨證論治是分型，并未作為一個(gè)客觀主體，分析疾病演變進(jìn)行論述。

筆者根據(jù)患者在臨床中疾病研究過(guò)程，進(jìn)行分析研究。根據(jù)現(xiàn)有患者的資料總結(jié)如下。

2.1病因病機(jī) 臨床所見(jiàn)，患者發(fā)病多在秋冬，夏季常過(guò)食寒涼之品，如涼啤酒、冰淇淋等，還有直接食用從冰箱取出的水果；或平素肉類(lèi)為主，少食蔬菜水果，以上兩種為常見(jiàn)原因?；颊叨酁槠剿仄⑽覆蛔阒耍^(guò)飲寒涼，寒傷脾胃，內(nèi)生濕邪，濕阻氣機(jī)，而心下痞，腹?jié)M；過(guò)食肉類(lèi)，平素脾胃不足之人，脾胃更虛，同時(shí)濕邪更重，同樣阻滯氣機(jī)，心下痞滿，每因進(jìn)餐肉類(lèi)等不易消化食物而腹?jié)M，以腹?jié)M為重。

2.2證治

2.2.1癥狀 患者表現(xiàn)除心下痞，腹?jié)M外，還常見(jiàn)手足不溫或手腳心熱，胸悶，呃逆，噫氣，便溏或便秘，入睡困難或易醒。

2.2.2治療過(guò)程 患者在臨床中，單純邪氣襲人的實(shí)證，或單純虛證的并不多見(jiàn)，往往虛實(shí)夾雜，只是邪實(shí)為主，或正虛為主。

根據(jù)患者的證候，辨證治療常為3個(gè)階段。第1階段，祛邪為主階段，此階段患者多為濕邪內(nèi)阻，阻于中焦，表現(xiàn)為痞滿，身重，噯氣，舌尖紅，苔白膩，脈沉緩，以二陳湯為主治療?；蚱M，食后重，口中異味，舌暗紅苔薄黃，脈沉細(xì)。以三仁湯和半夏厚樸湯治療。第2階段，祛邪與扶正并用，表現(xiàn)為痞滿較前減輕，神疲乏力，身重較第1階段減輕，舌紅，苔白或略膩，以二陳湯合四君子湯治療，或三仁湯和四君子湯治療。第3階段，補(bǔ)虛為主，患者癥見(jiàn)乏力，進(jìn)餐過(guò)多則痞滿，舌淡苔白，以香砂六君子為主，或以畏寒，胃中冷為主要表現(xiàn)，以人參湯治療。

三個(gè)階段劃分，將疾病的演變的理論結(jié)合了臨床實(shí)踐。

3　討論

“痞滿”在《內(nèi)經(jīng)》中有“痞”、“滿”的記載，在《傷寒論》和《金匱要略》中分“痞”和“腹?jié)M”進(jìn)行的論述，在明清后，常常“痞滿”共同出現(xiàn)在古典醫(yī)籍中。可見(jiàn)，中醫(yī)自古就有“痞滿”病。其病因多與“寒”、“濕”等邪氣有關(guān)，內(nèi)因多為脾虛、肝郁等。病位在中焦更為準(zhǔn)確。多為中焦氣機(jī)不利所導(dǎo)致。治療除針對(duì)病因外，多治療以行氣除痞。

本文創(chuàng)新之處在于，總結(jié)古典醫(yī)籍基礎(chǔ)上，尤參考《傷寒論》和《金匱要略》對(duì)“痞滿”的辨脈證并治，對(duì)臨床病歷資料進(jìn)行總結(jié)后，將“痞滿”治療總結(jié)分階段治療，而與中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中的根據(jù)癥狀，辨證論治相區(qū)別。筆者東北地區(qū)臨診所見(jiàn)，秋冬發(fā)作的“痞滿”多為虛實(shí)夾雜，與《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》記載不完全相同，根據(jù)《傷寒論》及《金匱要略》對(duì)“痞”“滿”的記載，依據(jù)患者臨床過(guò)程中邪正的變化，分階段進(jìn)行治療，實(shí)際就是邪氣與正氣在治療中標(biāo)本變化，標(biāo)本兼治的具體體現(xiàn)。為《傷寒論》相反相承法的具體應(yīng)用。

臨床中，筆者傾向于“痞”“滿”作為兩個(gè)病來(lái)進(jìn)行探討。但由于目前筆者積累的病歷資料，“痞”“滿”兼見(jiàn)，本篇論文未將“痞”“滿”分開(kāi)。根據(jù)古典醫(yī)籍的記載，“痞”為觸之無(wú)形，按之柔軟的，病位為“心下痞”和“胸痞”。與“滿”在邪氣程度和致病邪氣等是有區(qū)別的。下一步的研究，筆者將更深一步研究《傷寒論》及《金匱要略》，對(duì)致病的邪氣和正氣變化規(guī)律更細(xì)化的研究。

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