田金洲教授治療帕金森病便秘的臨證經驗

胡 皓

（北京市豐臺區蒲黃榆社區衛生服務中心中醫科，北京 100075）

帕金森病是常見的神經系統變性病，以黑質多巴胺能神經元進行性退變為病理生理特征[1]。據統計，每10萬人口帕金森病的患病率為10～405人，有報道指出，帕金森病在發病的10～15年內可以導致患者明顯殘障[2]。帕金森病臨床呈緩慢進展性，以靜止性震顫、運動遲緩、肌強直及姿勢步態異常等運動癥狀為主要特征。此外還可累及消化系統、感覺系統及自主神經系統，從而出現焦慮、失眠、嗅覺減退、便秘、尿頻等非運動癥狀，這些非運動癥狀的出現不僅與年齡的增長、疾病的進程有關，也與帕金森病的藥物副作用相關。臨床研究表明，非運動癥狀是導致帕金森病晚期致殘和生活質量惡劣的重要因素。西醫治療尚不能很好地控制。因此尋求有效的中醫治療以補充西醫治療的不足成為臨床研究的熱點。

便秘是帕金森病最常見的非運動癥狀之一，國外研究報道表明，超過70%的帕金森病患者伴有便秘[3]。國內有資料顯示其發病率可達67%，而且便秘甚至可以早于帕金森病的運動癥狀的出現[4]。田金洲教授是第四批北京市級名老中醫和第五批國家級名老中醫，致力于神經變性病的中西醫結合治療，田教授運用中醫手段改善帕金森病患者的非運動癥狀，療效顯著。現總結田教授治療帕金森病常見非運動癥狀便秘的臨證經驗，列其大要，供同道參考。

1 病因病機

帕金森病屬中醫顫證范疇，病位在腦，涉及肝、腎、脾。現代醫家認為，本病屬本虛標實，肝腎不足，氣血兩虛。腦髓失充為本，痰、火、瘀為標。田教授認為，帕金森病臨床表現多為虛實夾雜，在疾病的不同階段表現痰濁、火熱、腑實等邪實癥狀，即出現多種非運動癥狀。

現代醫學認為，帕金森患者存在腸神經系統變性，影響胃腸道的運動和分泌，導致胃腸運動減弱、結腸運輸延遲，從而發生便秘[5-6]。有學者研究發現，帕金森病患者抑郁與便秘癥狀呈顯著的正相關，這可能是由于精神心理因素 (抑郁)通過大腦皮質影響到下丘腦以及自主神經系統，引起機體條件反射障礙，高級中樞對副交感神經的抑制增強，使腸壁交感神經活動增強，導致便秘發生[3]。中醫學認為，飲食不節、情志失調或者體弱勞病易致脾胃運化失司，大腸傳導功能失常，糟粕滯于腸道，積聚過久，則便質堅硬干澀，難出于魄門，發為便秘[7]。歷代醫家認為，內傷飲食情志、房事勞逸過度等皆可導致便秘。《圣濟總錄·大便秘澀》載：“大便秘澀，蓋非一證，皆營衛不調，陰陽之氣相持也。”指出營衛失調常自汗出，津液不能自還大腸，津枯失濡，傳導失職，是致便秘的病因病機。便秘的發生，屬于大腸的傳導功能失常，與肺、脾、胃、腎有密切關系[8]。因體質的不同，老年便秘中醫證型分布與年輕人亦不同。

田教授認為，雖帕金森病的病機較為復雜，但肝腎陰虧是發病基礎。便秘的發生與帕金森病患者年老體衰，肝腎陰虛、氣血虛損，津液不足，易痰熱動風的生理特點有關。腎精虧損，腸道干澀或津液耗傷，燥熱內結，或七情不和，化火傷津，腸道失潤而為便秘。久病正氣虧虛，氣機呆滯，傳導功能減弱，亦可影響津液輸布，出現血虛津虧，排便艱澀。

田教授提出，心主血對便秘的發生起到重要作用，心之氣血不足，一不能上濟于腦，髓海無血以養，久而久之，陰液缺乏，長期腦力勞動而缺乏必要的身體鍛煉者，經絡血脈不活，氣血運行不暢，易造成腦失所養。二是母病及子，脾依賴于心，臨床常見思慮傷心脾，勞倦傷心脾，脾氣不足引發胃腸運化無力，發生便秘，這往往被臨床忽視。田教授強調，心脾同論，引發便秘，其理論依據有二，其一，《素問·陰陽別論》中“二陽之病發心脾，有不得隱曲，女子不育，其傳為風消，其傳為息賁者，死，不治”。對于這段原文的注釋，尚無統一解釋，關于“心脾”和“發”，歷代醫家多有用爭議[9]。田教授認為，“二陽”即足陽明胃與手陽明大腸。“發”則沿用張景岳的解釋，《類經》中提到“蓋胃與心，母子也，人之情欲本以傷心，母傷則害及其子。胃與脾，表里也，人之勞倦，本以傷脾，臟傷則病連于腑，故凡內而傷精，外而傷形，皆能病及于胃，此二陽之病，所以發于心脾也”，“發”為“發于”之意。“心脾”即心脾的五臟功能，即心脾因勞倦、思慮發病，而病及于胃腸，出現便秘。脾胃居于中焦，脾升胃降，胃主受納，脾主運化，為后天之本。脾病則運化失常，脾氣不升，胃氣不降，出現嘔惡，腹脹，大腸的傳導功能也受到影響，或水濕不化致泄瀉，或推動無力，大便難解。其二，《素問·陰陽應象大論》：“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑。”這既是對脾胃病病機的闡述，也是對脾胃病癥狀的概括。氣虛則中焦脾胃升清降濁的功能出現障礙，引發諸多系統癥狀。

2 辨治特點

便秘一證，古書所載有風秘、氣秘、虛秘、熱秘、冷秘之分。有研究發現，帕金森病便秘在女性和高齡患者中的發生率高[10-11]。田教授強調，臨證必須辨識患者體質，抓住主要病機，才能收到遠期療效。參照2008年中華中醫藥學會發布的《中醫內科常見病診療指南中醫病證部分》，臨床中對于帕金森病患者便秘以陰虛證和氣陰兩虛證為主。陰虛證以大便干結，排出困難，狀如羊屎，二至三日以上不大便，口干少津，舌紅少苔，脈細數為基本特點。治療以滋陰生津，養血潤燥為基本原則。用藥以吳鞠通《溫病條辨》增液湯為基礎方，增液、潤燥、通便。氣陰兩虛證以大便艱難，排便不暢，臨廁無力努掙，掙則汗出氣短，面色少華，神疲氣怯，舌淡苔白，脈弱為基本特點。治療以益氣健脾，滋陰潤燥為基本原則。用藥以補中益氣湯合增液湯為基礎方，根據兼證配伍治療，重用黃芪、白術，臨床收效甚捷。田教授強調，帕金森病便秘的治療應重視扶正培本，以緩圖其功。調理脾胃以助后天之本，延緩胃腸功能的衰退。曾有人對332例功能性便秘患者進行量化臨床研究，發現功能性便秘以脾腎陽虛、肺脾氣虛證型為最多。這與病情遷延和患者濫用瀉劑（多為蒽醌類瀉劑，苦寒），耗氣傷精，損及機體氣血陰陽有關[12]。

生地、玄參、麥冬，三藥合用性均屬寒而質潤，相輔相成，共奏潤腸通便之功。臨證根據病情常配伍柏子仁、火麻仁、白芍等。若為氣虛津虧，排便無力，存在腸道傳導緩慢，須配以黨參、黃芪、白術等補氣藥物。若兼有燥熱，則宜導積益津，配以枳實、厚樸。年高腎虛，命門火衰，開闔失職者必用肉蓯蓉。

田教授強調，不能妄用通利攻下，治病必究其源，對于帕金森病患者而言更是如此。大黃、番瀉葉、蘆薈、元明粉之類，更損其津液，使燥結更甚。臨床研究表明。刺激性瀉藥包括果導片、大黃等，其可刺激腸道壁，增加腸蠕動，但可降低腸道壁敏感性，破壞腸壁神經元，引起結腸黑變、結腸癌等不良反應[13]。臨床見到長期依靠牛黃系列寒涼成藥或含有瀉熱導致、刺激性成分的通便藥物排便的患者，均表現出舌質淡紫，苔白的中焦陽氣受損征象。田教授認為，盲目追求效果，長期服藥通便藥物，這也是導致頑固性便秘的重要原因，藥物有多涼，大便就會有多難，一旦形成對刺激性藥物的依賴，調治起來療程也會延長。

案1姜某，女，69歲。2016年2月2日初診，既往帕金森病病史3年。反復便秘4年，便行艱難，大便頭干，4～5天1次，經許久努力可解出大便，腹微脹不痛，乏力氣短，腰痛腿麻，舌淡苔白，脈沉無力。辨為脾虛不運，藥用：黃芪50 g，生白術30 g，當歸30 g，白芍20 g，元參20 g，生地黃30 g，枳實12 g，肉蓯蓉20 g，豨薟草20 g，生甘草6 g，服藥14劑。

二診：便秘改善，2日1行，排便較前有力，后改生地為熟地，加山萸肉、石菖蒲，繼續服藥。1月后復診時，黃芪已用至60 g，生白術30 g，此時大便可1日1行，便行較易。

案2魏某，男，72歲。2017年2月初診，既往帕金森病病史7年。便秘1年，曾服蜂蜜、蘆薈膠囊、麻仁潤腸丸等無效。癥見神疲乏力、倦怠氣短、口咽干燥、失眠，大便5日1行，頭硬，每次需要開塞露。舌淡紫苔白，脈細弱。辨證為脾氣虛弱、陰津受損：治以益氣健脾、養陰生津。處方：生白術30 g，生黃芪30 g，黨參15 g，黃精20 g，元參20 g，當歸15 g，木瓜15 g，桃仁15 g，肉桂3 g，陳皮10 g，遠志12 g，夜交藤20 g。水煎服，每日1劑，14劑后諸癥減輕，大便3日自行排便1次。繼服上方調治1月，大便2日1次，已停用開塞露。

3 體會

有研究表明，帕金森病的臨床證型以髓減、陰虛及氣虛最常見，早期髓減、陰虛較突出，而氣虛次之[14]。便秘是帕金森病常見的非運動癥狀之一，正常情況下，人體處于“陰平陽秘”的平衡狀態，則消化排泄正常。一旦陰陽失調，則寒熱失衡，虛實偏執，便秘生焉。歸根結底，臟腑功能失調、氣血津液紊亂、結直腸傳導功能失常發為便秘。

在治療上，田教授以增水行舟和益氣為根本治法，從未使用苦寒瀉下之品。因苦寒瀉劑，最易傷人中氣，損耗津液，使中氣傷而腸道蠕動減弱，津液耗而失濡潤滑利，致越瀉越秘，久而久之，不服則不能自行排便。古代醫家有言：“大抵治病必究其源，不可一概再巴豆、牽牛之類下之，損其津液，燥結愈甚”“如妄以峻利藥逐之，則津液走，氣血耗，雖暫通而即秘矣”。

臨證益氣通便，是寓瀉于補，用補藥之體，作瀉藥之用，既可通便，又可防虛。重用黃芪、生白術健脾益氣，脾健能為胃行其津液，益氣則能生津。現代藥理研究表明，白術能夠影響實驗動物的腸道微生物及酶的活性，從而發揮調節腸道功能的作用[15]。增液湯滋陰潤下，三藥均為多汁之品，共起增水行舟之用。枳實消積除痞，生津潤腸，通而不瀉，配伍恰到好處，療效滿意。當歸、白芍、桃仁滋陰補血潤腸。藥理研究，白芍對便秘模型小鼠有顯著的通便作用，這一效果主要通過降低結腸血管活性腸肽及水通道蛋白4的表達，從而降低腸道平滑肌張力，減少糞便下行阻力[16]。

筆者侍診中觀察發現，5日以上排便者多伴有口臭、食減、頭暈、夜寐不安，此即脾胃升清降濁功能失調。田教授強調，對于胃失和降者，適當配伍健脾助運、升清之品，能提高療效，對于偏氣虛便秘者，使用健脾益氣升清之劑，能清升濁降，恢復大腸傳導功能。田教授治療帕金森病便秘往往用藥簡單，藥簡力專，加減靈活，見效迅速。

綜觀田教授辨治帕金森病的非運動癥狀便秘，其特色有：（1）辨證思路清晰，抓癥狀特點，從“陰虛”“氣陰兩虛”分治。（2）藥簡力專，療效突出。（3）以虛證論治，通補兼施。（4）拒絕苦寒瀉下，不傷正氣，具遠期效果。總結田教授的臨床經驗，探索其治療思路和用藥特點，發揮中醫優勢，不失辨證論治的靈魂。