李麗萍主任醫師治療糖尿病胃輕癱驗案舉隅

周 銘 韓文娟 王久玉

（河北省保定市中醫院/糖尿病醫院六病區，河北 保定 071000）

40年來，隨著我國人口老齡化與生活方式的變化，糖尿病從少見病變成一個流行病，患病率從1980年的0.67%飆升至2013年的10.4%[1]。糖尿病胃輕癱是糖尿病消化系統自主神經病變常見的癥狀。糖尿病患者，如嘔吐宿食、空腹時腹部有振水音。體檢可見胃區脹滿，可聞及振水音，即可疑診糖尿病胃輕癱。胃腸鋇餐檢查時，鋇劑在4 h后仍存留50%，或6 h后仍未排空；胃鏡檢查見胃腔大量宿食潴留均為本病之佐證；核醫學相關技術測定胃排空可進一步診斷。應注意與器質性胃潴留鑒別。典型癥狀為腹脹、早飽、厭食、噯氣、惡心、嘔吐、體重減輕，癥狀通常在餐后較為嚴重[2]。目前，糖尿病胃輕癱的發病機制尚未完全闡明，探討最多的發病原因主要包括自主神經病變、平滑肌變性、胃黏膜微血管病變、高血糖直接抑制消化道的運動和糖尿病所致胃腸激素失調；諸多因素造成胃體、胃竇運動低下，胃節律失常，不協調的胃竇、幽門、十二指腸運動及幽門痙攣，從而使胃內食物進入十二指腸受阻，使胃排空時間延長，使得胃內液體和團體食物潴留，因而出現早飽、上腹疼痛，惡心、嘔吐、腹脹等癥狀。中醫文獻中無糖尿病胃輕癱的病名，多根據其主要臨床癥狀歸入“痞滿”“嘔吐”“反胃”“嘈雜”等范疇[3]。

李麗萍主任醫師對糖尿病胃輕癱的診治有自己獨特的理解、應用與很好的療效。糖尿病胃輕癱的中藥治療是在檢查、化驗排除器質性胃病，并結合胃動力等檢查確診后使用。糖尿病患者由于飲食不節，過食肥甘厚味，損傷脾胃；或因憂思、勞倦傷脾，導致脾氣虛弱，健運失職，水濕內停，聚濕成痰；痰瘀熱等滯于胃脘而生痞滿，結于腸道則致便秘或泄瀉。李主任在臨床工作中中醫辨證屬脾胃虛弱的常常選用香砂六君子湯合枳術湯加減治療，屬寒熱錯雜者常常選用半夏瀉心湯合枳術湯加減治療。現有兩個典型病例分享給大家。

案1患者男性，47歲，于2012年11月5日初診，糖尿病史9年，目前應用胰島素治療，最近一年間斷出現胃脹、納差，近半月癥狀加重。刻下癥：胃脘痞滿，時有噯氣，不思飲食，惡心欲吐，大便稍干。舌暗紅、苔黃膩，脈弦滑。面色少華，形體消瘦，言語無力。理化檢查未見明顯異常。予半夏瀉心湯合枳術湯加減治療。藥物組成：清半夏10 g，黃連10 g，黃芩10 g，黨參10 g，炒枳實15 g，炒白術15 g，旋復花15 g，代赭石15 g，蘇梗10 g，陳皮10 g，炙甘草6 g，生姜5片，水煎服。日1劑，共5劑。患者服藥5劑后腹脹、惡心欲吐癥狀明顯好轉，未繼續服藥，癥狀再度加重，腹脹、惡心欲吐，不能進食，4日無大便。11月14日復診。加酒軍6 g。后以此方加減共用藥四周，腹脹、噯氣等癥狀消失，飲食、大便正常。

案2患者男性，53歲。糖尿病10年，胃脹、燒心、泛酸1個月。現諾和龍1 mg口服3/日，血糖穩定。刻下癥：胃脹，大便先干后稀，日1次，燒心、泛酸。舌質紅、苔白膩，脈弦滑。胃鏡檢查：禁食1晚，胃腔內存在殘留物，而未發現結構性梗阻。予香砂六君子湯合枳術湯加減治療。藥物組成：黨參10 g，黃芪30 g，茯苓10 g，白術15 g，香附10 g，砂仁5 g（后下），黃連10 g，蒲公英30 g，浙貝母15 g，烏賊骨15 g，丹參30 g，枳實15 g，葛根30 g，焦四仙各15 g，陳皮6 g，炙甘草6 g。水煎服，日1劑，共14劑。上方加減化裁，繼服28劑后，胃脹，燒心等癥狀消失。

總結：李東垣在《脾胃論》中曰：“嘔吐噦皆屬肝胃虛弱，或寒熱所侵，或飲食所傷，致氣上逆而食不得下”；糖尿病胃輕癱證屬本虛標實，由消渴日久，耗傷脾胃之氣。脾胃虛弱，運化無力，升降失調，胃失和降而致[4]。消渴患者多有飲食不節史，如甘肥之偏嗜，酒醴之恣啖，致脾胃受困，濕濁中阻；病程日久患者多心情不暢，肝郁氣滯，肝氣亦可犯胃；初病時多責之胃熱肺燥，頻投清熱瀉火、滋陰潤燥之劑，致脾胃屢遭戕害，中氣不足，都進一步影響了脾胃升降健運之職。

半夏瀉心湯是張仲景的經典名方，它源于《傷寒論》154條：但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。《金匱要略》嘔吐噦下利篇：嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。吳昆《醫方考》卷一：“傷寒下之早，胸滿而不痛者為痞，此方主之。傷寒自表入里，……若不治其表，而用承氣湯下之，則傷中氣，而陰經之邪乘之矣。以既傷之中氣而邪乘之，則不能升清降濁，痞塞于中，如天地不變而成否，故曰痞。瀉心者，瀉心下之邪也。姜、夏之辛，所以散痞氣；芩、連之苦，所以瀉痞熱；已下之后，脾氣必虛，人參、甘草、大棗所以補脾之虛。”《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”可見半夏瀉心湯是治療痞證的，是因脾胃升降失職，寒熱錯雜之邪阻遏中焦所致，以心下痞滿不痛，嘔吐，腸鳴為辨證要點。治法：和中降逆消痞。組成：半夏半升、黃芩三兩、干姜三兩、人參三兩、黃連一兩、大棗12枚、炙甘草三兩。方中既用黃連苦寒泄熱，又用姜、夏辛溫散寒，更佐以人參、甘草、大棗補益脾胃。為辛開苦降，寒溫互用，陰陽并調之劑，能夠恢復中焦升降，消除痞滿。本方為治療中氣虛弱，寒熱錯雜，升降失常而致腸胃不和的常用方；又是體現調和寒熱，辛開苦降治法的代表方。臨床應用以心下痞滿，嘔吐瀉利，苔膩微黃為辨證要點。

香砂六君子湯來源《古今名醫方論》。功用：益氣健脾，行氣化痰。主治：脾胃氣虛，痰阻氣滯證。嘔吐痞悶，不思飲食，脘腹脹痛，消瘦倦怠，或氣虛腫滿。組成：人參一錢、白術二錢、茯苓二錢、甘草十分、陳皮八分、半夏一錢、砂仁八分、木香七分、加生姜二錢，水煎服。用于治療氣虛痰飲，嘔吐痞悶，脾胃不和，變生諸證者。 [集注]柯琴曰：經曰：壯者氣行則愈，怯者著而為病，蓋人在氣交之中，因氣而生，而生氣總以胃氣為本，若脾胃一有不和，則氣便著滯，或痞悶噦嘔，或生痰留飲，因而不思飲食，肌肉消瘦，諸證蜂起而形消氣息矣，四君子氣分之總方也，人參致沖和之氣，白術培中宮，茯苓清治節，甘草調五藏，胃氣既治，病安從來，然撥亂反正又不能無為而治，必舉大行氣之品以輔之。則補者不至泥而不行，故加陳皮以利肺金之逆氣，半夏以疏脾土之濕氣，而痰飲可除也，加木香以行三焦之滯氣，縮砂以通脾腎之元氣，而賁郁可開也，君得四輔則功力倍宣，四輔奉君則元氣大振，相得而益彰矣。現代藥理研究：香砂六君子湯能抑制胃黏膜瘀血、水腫等病理變化，減輕炎細胞浸潤，減少上皮化生；能較好地拮抗胃黏膜的慢性損傷；促進胃液分泌，顯著提高胃液游離酸度的排出量；增加已減少的胃竇C細胞，改善胃腸道的內分泌功能，還能調節細胞免疫及體液免疫功能。香砂六君子湯能抑制胃酸及胃蛋白酶分泌，有利于反流性胃炎的治療；可延緩H+自胃腔向黏膜內的彌散，并阻止碳酸氫鹽自上皮細胞表面向胃腔內的移行，從而保護胃黏膜，使其免受損傷。香砂六君子湯水煎液對胃黏膜出血有顯著的治療效果，對胃黏膜損傷有促進自愈的療效，且呈時效關系，治療作用快速、高效。

臨床中患者常訴胃脘有東西坨著，不往下走。《金匱要略》水氣病脈證并治篇說：“心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術湯主之”。所以一般應用半夏瀉心湯合枳術湯。枳術湯由枳實、白術兩味藥組成，枳實苦泄消痞，降氣破積；白術補氣健脾化飲。臨床嘔吐明顯者生姜易干姜，增強止嘔效果；脾胃虛弱明顯的，用枳殼易枳實。伴燒心泛酸者加烏貝散：烏賊骨30 g，浙貝母15 g。大便干結者加大黃、厚樸、火麻仁。兼脅脹者，加柴胡、白芍；幽門螺桿菌陽性者，加蒲公英30 g；瘀象明顯者加丹參。