胡志強教授臨床應用繼承和創(chuàng)新辨證思維的驗案舉隅

吳宏赟 張繼偉 喬天慈

（1 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腦病科，山東 濟南 250014；2 山東中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，山東 濟南 250355；3 山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，山東 濟南 250355）

《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016—2030年）》提出：“把繼承創(chuàng)新貫穿中醫(yī)藥發(fā)展一切工作，正確把握好繼承和創(chuàng)新的關系，堅持和發(fā)揚中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，堅持中醫(yī)藥原創(chuàng)思維”，并把“全面系統繼承當代名老中醫(yī)藥專家學術思想和臨床診療經驗”作為一項重點任務。胡志強教授為山東省五級中醫(yī)藥師承教育帶教老師，山東省第二批名中醫(yī)藥專家，從事神經內科臨床工作30余年。跟師學習期間，發(fā)現胡老師不僅系統掌握中醫(yī)學理論，繼承前人經驗，而且結合個人臨床實踐探索，不斷創(chuàng)新。以臨床處方為例，一方面勤求古訓，直接應用經方、時方原方；另一方面師古而不泥古，推陳致新，打破方劑常用領域的桎梏，靈活用方，并依據臨床經驗創(chuàng)立新方，體現了繼承和創(chuàng)新的辯證思維特色。本文結合跟師學習中的真實案例，探析胡老師繼承基礎上創(chuàng)新的辯證思維方式的具體應用。

1 認證準確 直用原方

1.1 補中益氣湯治療口渴 患者女，56歲，2010年6月來診。主訴口渴30余年。患者述自年輕開始一直感覺口渴，飲水不能緩解，少少飲水可以即刻短暫好轉，故頻頻飲水，大量飲水又感覺飽脹胃中不適，多思，無心煩焦慮，食量偏小，二便正常，惟體型偏瘦。曾經反復查血糖、肝腎功能、免疫功能均正常，顱腦、胸腹影像學檢查未見異常。曾經服用中藥治療，患者述多以養(yǎng)陰清熱為主，似乎有一定效果。舌淡紅、苔薄白，略干，脈細弱。辨證為脾胃虛弱，津不上承。處方：黃芪30 g，紅參9 g（另煎），當歸9 g，陳皮9 g，升麻9 g，柴胡9 g，白術9 g，炙甘草6 g，水煎服，日1劑。

二診：服藥1周，患者欣喜告知口渴明顯好轉，無需反復飲水，食量也略有增加。舌脈無明顯變化，舌苔干好轉。加葛根12 g，水煎服，日1劑，繼服7劑。

按：口渴一癥，往往從熱盛和津傷兩個方面論治。如 《止園醫(yī)話·口干》認為實證之口干、口渴，必由于肺胃熱蒸，津液消耗，治宜清涼或瀉下藥品；而虛證口渴，則以生津養(yǎng)陰之法。故患者之前服用中藥是以養(yǎng)陰清熱為主，但是沒有收到良效。胡老師根據患者體型偏瘦，素體體虛，食量偏小，口雖渴但不欲大量飲水，無發(fā)熱、小便赤、大便干、舌燥或少苔之象，結合患者對養(yǎng)陰清熱治療反應不佳，辨證為脾胃虛弱，津不上承。 《素問·經脈別論篇》： “飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調入道，下輸膀胱。”所以，脾胃虛弱者水飲布散不足，不能上承口舌，故覺口渴。予補中益氣湯原方補中升陽瀉火，切中病機，30余年口渴大為好轉。二診時遵 《內外傷辨惑論·四時用藥加減法》： “口干嗌干者，加葛根五分，升引胃氣上行以潤之”，鞏固療效，后略有加減繼續(xù)服藥以收全功。

1.2 苓桂術甘湯合加味腎氣丸治療腦積水 患者女，70歲，2017年1月來診。主訴行走不穩(wěn)1月余。患者5個月前因蛛網膜下腔出血行彈簧圈栓塞術，術后逐漸出現行走不穩(wěn)，健忘，顱腦CT提示腦積水。神經外科認為暫時無需手術，建議內科保守治療，遂來就診。來診時患者雙下肢無力、僵硬，行走困難，輪椅推入診室。健忘，無明顯頭痛頭暈，怕冷，納可，小便清長，時有小便失禁，大便正常。舌淡紅、苔薄白，脈沉細。患者主要癥狀緣于蛛網膜下腔出血，遵仲景“血不利則為水”之論斷，結合現代顱腦CT檢查，辨證為腎陽虧虛，水濕上泛于腦。治以溫陽泄?jié)幔钛疄橹畏ǎo予苓桂術甘湯合加味腎氣丸加減治療。處方：茯苓15 g，桂枝15 g，白術15 g，車前子15 g（包煎），川牛膝12 g，炮附子6 g（先煎），熟地黃15 g，山藥12 g，山萸肉12 g，澤瀉15 g，牡丹皮12 g，豬苓12 g。水煎服，日1劑。服14劑后復診，訴下肢無力癥狀好轉，怕冷癥狀減輕，仍小便失禁，舌脈如前。效不更方，上方加桑螵蛸12 g、益智仁12 g補腎助陽，固精縮尿，枸杞15 g、杜仲15 g補益腎精，澤蘭12 g、益母草12 g活血利水，改炮附子12 g（先煎）溫腎陽。二診后共服藥30劑后電話隨訪，告知因是外埠患者就診不便，仍堅持服藥，現已無明顯怕冷，可以緩慢行走，記憶力明顯改善，偶爾出現小便失禁。囑以丸藥或膏方鞏固療效。

按：該患者由于蛛網膜下腔出血導致腦脊液循環(huán)通路不暢而出現腦積水。西醫(yī)治療本病常用方法是手術，即采取側腦室腹腔分流術等，但易復發(fā)和感染。中醫(yī)學有 “解顱”一癥，為嬰幼兒腦積水，而對成人腦積水無明確記載。然而根據其主癥，結合全身狀況進行辨證論治，往往取得很好的效果。 《素問·逆調論》稱： “腎者水臟，主津液”，腦為奇恒之腑，腎陽虛水液蒸騰無力，代謝輸布失常，水液濁邪留聚于腦，乘而為病。腎虛固攝無力，故見小便失禁；腎虛下肢失于滋養(yǎng)，故見行走困難。治療上遵 《證治要訣》：“病痰飲而變生諸證，宜以治飲為先，飲消則諸證自愈”和 《金匱要略心典》： “飲留之處，陽氣所不入也”。結合患者癥狀體征，腎陽虛衰為本，水飲留聚于腦為標，治療時應標本兼顧。苓桂術甘湯為 “病痰飲者，當以溫藥和之”的代表方劑，加味腎氣丸出自《濟生方》，用于治療 “腎虛腰重腳重，小便不利”。兩方合用，患者癥狀略有好轉。二診時加強補腎填精和活血利水之力，癥狀持續(xù)好轉，并以丸藥繼用。

患者病情復雜，虛實兼夾，單純應用某一首方劑治療，往往顧此失彼，難以取得滿意療效。兩方或三方綜合應用，可以更好地適應病情，取得滿意療效。合方的功效將產生相加、協同與拮抗，能夠拓廣現有方劑的應用范圍[1]。

2 不拘定法 靈活用方

2.1 清暑益氣湯治療腦梗死 患者女，55歲，2015年7月來診。主訴左側肢體活動不利1天。患者連續(xù)3天在自家果園勞作，汗出較多，就診前一天下午出現左側肢體力弱，頭暈，惡心，無嘔吐，無飲水嗆咳，無言語不利，誤認為是疲勞，未予重視。后左側肢體力弱癥狀逐漸加重，出現言語蹇澀、口角歪斜，遂來就診。就診時患者神志清楚，回答問題正確，言語不流利，左側口角略低，吞咽時輕微嗆咳，左側肢體活動不利，自覺乏力、身熱心煩、口渴，納差，小便短赤，大便干結，舌紅、少苔，舌下瘀斑明顯，脈細數弱。既往有高血壓病史，最高達200/120 mmHg，未規(guī)律服藥，自感頭暈時臨時服用復方降壓片或卡托普利片；有冠心病史，間斷服用消心痛。否認糖尿病史，否認煙酒史。急查顱腦CT未見腦出血，雙側基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死。中醫(yī)診斷為中風病—中經絡（氣陰兩虛），西醫(yī)診斷為腦梗死。給予監(jiān)測生命體征、抗血小板、康復等常規(guī)治療，中藥以《溫熱經緯》清暑益氣湯加減：西洋參6 g（另煎）， 石斛15 g，麥冬15 g，黃連6 g，竹葉6 g，荷梗15 g，知母15 g，甘草6 g，粳米15 g（自備），西瓜翠衣30 g（自備），牡丹皮15 g，當歸12 g，生大黃3 g（后下）。水煎服，日1劑。

二診：初診后行顱腦MRI檢查示右側放射冠區(qū)腦梗死。服藥后患者癥狀未再出現加重，肢體活動、言語、吞咽功能恢復不明顯，乏力、心煩、小便短赤好轉，仍有自感發(fā)熱、口渴、大便干結、舌紅少苔。上方加赤芍15 g、丹參15 g涼血活血安神，雞血藤15 g活血通絡，生地黃、玄參各15 g養(yǎng)陰清熱。繼服7劑。

三診時患者吞咽功能恢復，無明顯心煩、發(fā)熱、口渴等癥狀，薄白苔，舌下瘀斑，略有乏力、大便偏干。以養(yǎng)陰益氣、活血通絡為原則加減調理，約3個月患者肢體和言語功能完全恢復。

按：患者卒然起病，進行性加重，表現為半身不遂、口舌歪斜、言語蹇澀、吞咽嗆咳，無神昏、昏憒等神志障礙，為中風病——中經絡無疑。治療時未使用中風病常用方劑，而是以因時制宜為指導，準確辨證。該病例使用 《溫熱經緯》清暑益氣湯的要點有三：一是7月發(fā)病，正值暑季；二是患者連續(xù)三天高溫戶外勞作史；三是臨床表現有乏力、身熱、心煩、口渴，小便短赤，大便干結，舌紅少苔，脈細數弱，為氣陰兩傷之象。該患者舌下瘀斑明顯，且屬于西醫(yī)血栓性疾病，許多醫(yī)生往往不加辨證地給予活血化瘀治療，清代韋協夢 《醫(yī)論三十篇》曾以形象比喻批判道：“譬如江河之水，浩浩蕩蕩，豈能阻塞？惟溝澮溪谷水淺泥瘀，遂至雍遏。不思導源江河，資灌輸以冀流通，惟日事疏鑿，水日涸而瘀如故”。故本例給予養(yǎng)陰益氣為主，活血涼血為輔，收到了較好效果。

據本草記載，許多養(yǎng)陰藥本身具有活血化瘀的功效，如麥冬“通脈道”（《本草經疏》）、生地黃“逐血痹”（《神農本草經》）、玄參“直走血分而通血瘀”（《本草正義》）。現代研究[2]也發(fā)現，養(yǎng)陰藥物血清可明顯拮抗內毒素誘導的血管內皮細胞的凋亡，同中醫(yī)學認為養(yǎng)陰藥能保護絡脈，濡潤脈道，消散瘀血的認識是一致的。

2.2 天麻鉤藤飲治療胸痹心痛 患者男，46歲，2016年11月來診。主訴左側胸前區(qū)發(fā)作性疼痛1年，加重1周來診。患者1年前更換工作后逐漸出現左側胸前區(qū)發(fā)作性疼痛，痛處固定，呈針刺樣，自覺疼痛程度重，常因工作勞累和情緒激動誘發(fā)，舌下含化速效救心丸和硝酸甘油效果不佳，持續(xù)時間不定，嚴重時可連續(xù)疼痛1～2天。無高血壓、糖尿病史，無飲酒史，20多歲時有3年左右的吸煙史，每天約20支，后戒煙。曾反復行心電圖、心臟彩超、冠狀動脈CTA檢查，今年年初曾行心臟造影，均未發(fā)現明顯異常，只有動態(tài)心電圖提示活動后（一般是長時間行走） 出現輕度ST-T改變。以冠心病多方就醫(yī)，服用多種中西藥物，檢視患者既往服用中藥的病歷，多以瓜蔞薤白半夏湯、柴胡疏肝散、血府逐瘀湯或者以大劑量黃芪為主藥加減應用，有效有不效，均無明顯效果。來診時患者仍以胸痛為主，眉頭緊鎖呈焦慮貌，自訴心煩、頭暈、眼睛干澀，難以入睡，大便略干，舌紅、苔薄黃，脈弦緊有力。“陽氣者，煩勞則張”，患者常在工作勞累和情緒激動時誘發(fā)胸痛，結合癥狀，辨證屬于肝陽上亢，給予天麻鉤藤飲加減，天麻12 g，鉤藤12 g，石決明30 g，杜仲12 g，川牛膝12 g，桑寄生12 g，梔子12 g，淡豆豉12 g，黃芩12 g，茯神15 g，首烏藤15 g，姜半夏9 g，厚樸12 g，蘇葉12 g。水煎服，日1劑，共7劑。

二診：胸痛次數和程度明顯減少，焦慮情緒好轉，無頭暈，自訴從未感到這么輕松。大便干，舌紅，苔薄黃，脈象繃緊感有緩和之勢。上方加夏枯草12 g，玄參15 g，白芍15 g。水煎服，日1劑。

二診后患者未再來就診。后患者因面癱來診，詢問胸痛情況，告知因工作繁忙沒有再來復診，自行按原方又服用14劑，胸痛偶有發(fā)作，不影響日常工作。

按：心絞痛屬于中醫(yī)學 “胸痹心痛”范疇，一般從氣虛、瘀血、痰濁、寒凝治療，或補氣，或活血，或豁痰，或散寒。然該患者經常規(guī)治療，均無明顯效果。通過對患者病情的詳細審查，胡老師果斷放棄治療胸痹的常規(guī)方劑，根據足厥陰肝經 “屬肝，絡膽，上貫膈”的循行特點，靈活采用治療 “肝厥頭痛、暈眩、失眠之良劑”天麻鉤藤飲加減。后檢視 《張聿青醫(yī)案·肝火肝陽》，肝陽上亢可致喘證、自汗、胃痛、咳嗽、奔豚、腰痛等諸多雜癥。以半夏厚樸湯疏解肝郁，而不用柴胡疏肝散，在于避免柴胡升散陽氣，加劇陽亢。辨證準確，用藥精當，故可收到良效。

3 繼承創(chuàng)新 自擬新方

3.1 舒天寧方治療偏頭痛 患者女，41歲。2005年6月來診。主訴頭痛反復發(fā)作16年，加重1年來診。16年來頭痛反復發(fā)作，常因勞累或生氣后誘發(fā)，以左側顳部為主，呈脹痛或搏動樣疼痛，疼痛時伴惡心嘔吐，畏光，需口服鎮(zhèn)靜藥睡覺或服用止痛藥物方能緩解。多次行頭顱CT、MRI及腦電圖等均無異常發(fā)現。近1年發(fā)作更加頻繁，現每月發(fā)作4次左右，每次都需要服用止痛藥。平素煩勞思慮，頭暈，夜寐不安，納可便干。舌質紅，舌下瘀斑、苔薄白，脈弦細數。證屬風陽擾動，瘀血阻絡，脈絡拙急。治擬平肝熄風，化痰祛瘀，通絡止痛。給予自擬方舒天寧方加減：天麻12 g，卷柏12 g，珍珠母15 g，梔子12 g，白芷15 g，川芎15 g，枳實12 g，夜交藤15 g，合歡皮15 g，桃仁9 g，紅花9 g。水煎服，日1劑。

二診：服藥14劑，頭痛發(fā)作1次，程度明顯減輕，未服止痛藥，輕微惡心，無嘔吐，睡眠改善，大便略通暢。效不更方，加細辛3 g祛風止痛，黃芩12 g清熱平肝除煩，牡丹皮12 g涼血安神。

連服30劑頭痛未再發(fā)作。以間斷服用自制劑舒天寧顆粒鞏固療效。

按：偏頭痛屬于中醫(yī)學 “頭風病”范疇。胡老師認為本病主要病機在于肝失疏泄，風火上擾，痰瘀阻絡，據此確立 “平肝熄風，化痰祛瘀，通絡止痛”的基本治法。該案患者平素煩勞思慮，頭暈，夜寐不安，“陽氣者，煩勞則張”，故以平肝熄風為主；患者病程已10余年， 《臨證指南醫(yī)案》反復強調： “初病在經，久病入絡，以經主氣，絡主血……” “初為氣結在經，久則血傷入絡” “病久痛久則入血絡”。舒天寧方由卷柏、天麻、珍珠母、梔子、白芷、川芎、枳實七味藥組成，是胡老師從風、火、痰、瘀論治偏頭痛的經驗方。卷柏是胡老師治療偏頭痛常用藥物，認為卷柏“從陰走陽，可調和陰陽，并引在里之病邪出于體表而去；味辛甘、性平，兼具溫散行血通經、強陰益精之能，可療宿疾之虛實夾雜；行于頭項陽位，功可活血通絡，可驅其外邪”[3]，天麻與卷柏配伍，藥性不寒不熱，藥效無峻攻峻補之弊端，既可平肝息風，又可祛風通絡。因療效顯著，舒天寧方被批準為院內制劑，舒天寧顆粒 （現名天麻止痛顆粒）已在臨床應用20余年，具有減輕偏頭痛疼痛程度、降低發(fā)作頻率、提高生活質量的作用[4-5]。

3.2 石膏細辛湯治療繼發(fā)性三叉神經痛 孫某，男，54歲。2016年10月初診。自述患三叉神經痛2年。患者2年前開始出現左側面部疼痛，以眼眶以下面部疼痛為主，持續(xù)性灼痛，難以忍受，鼻翼及口角旁不能觸碰，刷牙可誘發(fā)。詢其治療經過，曾經以為是牙痛而至口腔科治療，后診斷為三叉神經痛，服用卡馬西平0.1 g每天3次控制疼痛。早期效可，近3個月來癥狀加重，卡馬西平已加至0.2 g，每天3次只能減輕一時，疼痛減輕時仍有鈍痛，遂來尋求中藥治療。查體發(fā)現左側三叉神經分布區(qū)淺感覺減退，囑行顱腦MRI檢查，結果顯示左側橋小腦角區(qū)占位。患者拒絕手術，堅持要求中藥治療。癥見左側面部灼痛，拘急感，兼見心煩意亂，少寐，口苦咽干，尿黃便秘，舌紅，苔黃膩，脈洪。乃仿《蘭室秘藏》治眉骨痛不可忍之選奇湯，清熱藥配伍辛溫散表藥自擬石膏細辛湯。處方：生石膏30 g，細辛3 g，白芷15 g，川芎12 g，蔓荊子9 g，羌活15 g，蓽撥12 g，白芍30 g，防風9 g，生甘草6 g。水煎服，日1劑。

二診：患者服藥7劑，疼痛程度減輕，疼痛間隔時間延長，其他癥狀變化不明顯，加竹茹12 g、丹參12 g清熱化痰、安神活血。

三診：再服14劑，患者已將卡馬西平減為0.1 g，每天3次，面部無拘急感，神安眠可，膩苔已退，仍口渴、便秘，上方去白芍，加知母12 g，芒硝6 g養(yǎng)陰通便。

四診：又服14劑，面部已無明顯灼痛，以隱痛為主，間斷服用卡馬西平，大便通暢。予清熱養(yǎng)陰、活血止痛為原則加減善后。

按：患者2年來被誤診為牙痛、原發(fā)性三叉神經痛，直到胡老師認真查體后發(fā)現患者存在三叉神經分布區(qū)感覺減退，考慮繼發(fā)性三叉神經痛，之后顱腦MRI也證實了這一點。由此說明胡老師不僅中藥辨證準確，療效顯著，而且查體認真仔細，具有嚴謹的工作作風和治學態(tài)度，反映了 “大醫(yī)精誠”的中醫(yī)核心價值理念。三叉神經痛痛勢劇烈，難以忍受，治療應遵循急則治其標的原則，首先以止痛為主。石膏細辛湯以石膏清泄陽明實火，細辛、白芷、川芎、羌活、蓽撥、防風辛溫止痛，白芍配甘草酸甘化陰。患者雖表現為一派熱象，但辛溫發(fā)散藥止痛作用優(yōu)于辛涼解表藥，因此以大隊辛溫解表藥止痛為主，重用石膏制約其溫熱之性，二診、三診則根據癥狀加減個別藥物。葉天士云： “至虛之處，便是留邪之地”，熱清痰化、心神安之后，陰血虧虛之象漸顯，并以清熱養(yǎng)陰、活血止痛為善后之策。