女醫談允賢及其臨證經驗探析

王藝霖 李慧麗

（1 重慶巴蜀中學，重慶 400013；2 重慶市中醫院眼科，重慶 400021）

談允賢 (1461—1556)，與義妁、鮑姑、張小娘被稱為中國古代“四大女名醫”。相對于另外三位女醫，談允賢這個名字長期不為人所知，但與另外三位充滿傳說故事的女醫不同，談允賢的家世記載于《無錫縣志》，也是唯一一位有醫學著作傳世的女名醫。談允賢撰寫的《女醫雜言》是我國僅存的幾部中醫醫案文獻之一，它為我們學習研究古代中醫婦科、產科和女醫的臨床治療經驗提供了不可多得的翔實文字記載。

據《無錫縣志》和《女醫雜言》記載，談允賢的祖父叫談復，字采芝。談復自幼跟隨外祖父學習家傳的醫術，時常以醫藥幫助周圍的人，而所得收入悉數施于貧困者，常常使自家衣食不濟。談復娶妻茹氏，亦出自明初名儒之家。茹氏嫁入談家后，與丈夫談復共同向公公談宏學習醫術。談復兩個兒子均入士為官，不便學醫，而談允賢從小聰慧，祖父談復不愿以女紅拘束她，希望她學習醫術。在祖母茹氏的指點下，談允賢十余歲便通讀《難經》 《脈訣》等書。成婚后談允賢一度氣血失調，患“宮寒”之癥。她自己調理用藥，并和其祖母及當地醫生的用藥進行比對，通過自己患病醫治的經歷來體察用藥，并認真記載用藥心得。談氏自稱這一時期“已有所試而未有所驗也”。

談允賢真正行醫是在祖母去世后。當時因封建社會禮教約束，明代對女性貞潔要求苛刻，如果女性患病，男醫生只能“說證取藥”，不可親自診察，因此經常延誤病情。自談允賢行醫之后，“相知女流眷屬，不屑以男治者，絡繹而來，往往獲奇效”“凡醫來，談允賢必先自診視以驗其言，藥至亦必手自揀擇，斟酌可用與否”。因此談允賢很快成了當時有名的女醫生，被主流社會所接受。1511年，當談允賢50歲時，她將祖母傳授的醫術結合自己多年的臨床經驗總結寫成了一部《女醫雜言》，流芳百世。

《女醫雜言》是我國醫案發展史上較早成書的醫案專著之一，該書已成為當代醫學孤本。據考證，在談允賢之前成書的醫案只有南宋許叔微《傷寒九十論》和元代朱丹溪的醫案專著[1]。

《女醫雜言》所載31病例都是談氏臨床醫治的成功案例，用藥平常，方多平易 (如大補陰丸、六味地黃丸、四生丸等)，但很有特點。如首創分時間段用藥，順應了自然規律，起到事半功倍的效果。雖然已過去500多年，透過這些輯錄于臨床一線的醫案，我們仍能感受到女性醫者特有的細膩情感和縝密思維，反映了談允賢踏實認真的治學態度和對病人的人性關愛。

這里我們通過《女醫雜言》31例中最具特色的“治不寐”醫案來了解探究談允賢的臨證經驗及用藥特色。

據“治不寐”醫案記載：“一富家老婦年六十九歲，患氣虛痰火全夜不睡，日中神思倦怠，諸藥不效，病及二年。右手寸關二部脈甚洪大，左手心脈大虛。詢其病原，乃因夫急癥而故，痛極哭傷，遂得此癥。某早晨用人參膏，日中用煎藥八物湯，加干山藥、酸棗仁、辰砂、蒲黃、木通、遠志、水二鐘、姜三片煎服。晚用琥珀鎮心丸，至三更用清氣化痰丸，不三月其癥遂愈，后甚肥壯，壽至八十歲而終。”

談氏記載，老婦右手寸關二部的脈象十分洪大，左手心部的脈象大而虛。通過分析可知：（1）晉代王叔和于《脈經》中云：“肝心出左，脾肺出右，腎與命門，俱出尺部，魂魄谷神，皆見寸口。”故此老婦人脾肺脈洪大，當為痰火實證[2]。（2）丹溪在《格致余論》中言：“女子久病，左脈充于右者，有胃氣也，病雖重可治。反此者，虛之甚也。”老婦人因橫遭變故而悲思過度，患者心脈虛大，右脈充于左脈，再加上病及二年，久病耗氣傷血，亦有虛甚之證，肝心脾肺四臟俱傷，尤以心脾二臟為甚，當辨為心神失養，痰火擾心之虛實夾雜證。（3） 《內經》曰：“老人血氣衰，肌肉不滑，營衛之道澀，故晝日不能精，夜不得寐也。”該患者年近七旬，本虛標實，故其氣血衰竭嚴重。

由此可見談氏診脈細致，不僅觀察到寸關尺三部的差別，并且通過左右手脈象反映所候臟腑的不同，判斷病人病變的部位和虛實情況。

針對該患者的臨床癥候，談允賢順應天人合一的自然規律，充分展現女性細致、踏實的獨特風格，首創分時段用藥。

1 早晨用人參膏

《內經》曰：“朝則人氣始生，病氣衰，故旦慧。”早晨是人體一身之氣開始升發之時，談氏順應人氣生長的規律，令患者服用人參膏以助人體正氣的生長。《千金翼方》云：“人參味甘，主補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心，益智。”人參一味藥，不僅能補益患者虛憊的肺脾之氣，還能安定心神助其睡眠。

2 日中用八物湯

“日中人氣長，長則勝邪，故安。”正午是人體在一天之中正氣最旺盛的時候，本醫案中的八物湯推論出自元代王好古的《醫壘元戎》，熟地黃、當歸、白芍、川芎、黃芪、甘草、茯苓、白術。談氏在此基礎上加干山藥、酸棗仁、辰砂、蒲黃、木通、遠志、姜。干山藥健脾、補肺、固腎、益精；李時珍認為酸棗仁“熟用療膽虛不得眠”；辰砂鎮靜、安神；蒲黃涼血活血；木通令人心寬下氣；遠志安神解郁；干姜回陽通脈、燥濕消痰，治則以益氣養血、安神定志、活血行氣。

3 傍晚用琥珀鎮心丸

“夕則人氣始衰，邪氣始生，故加。”到了傍晚，人體正氣逐漸衰弱，病邪開始蔓延，導致疾病加重，此時談氏給病人服用出自《丹溪方》的琥珀鎮心丸。《何氏濟生論》卷五記載，琥珀鎮心丸（琥珀5錢，龍齒（煅，研）、川連（酒炒）、朱砂、麥冬1兩，天竺黃7錢，犀角、羚羊角（研）6錢，棗仁、遠志、茯神5錢，石菖蒲5錢，麝香2錢，牛黃3錢，珍珠2錢，雄黃5錢，金箔40張（為衣）。煉蜜為丸，具有鎮驚安神，清熱涼血，開竅豁痰的功效。

4 三更用清氣化痰丸

“夜半人氣入臟，邪氣獨居于身，故甚也”。此老婦人本就氣虛，及至三更，人體正氣深入臟腑，更加不能抑制痰火之邪，于是上擾心神，導致病人全夜不睡。此時予以清氣化痰丸，旨在清火化痰。方中黃芩清瀉肺中實火，為君藥。陳皮、枳實理氣降逆，調暢氣機，為臣藥。佐以瓜蔞仁霜清熱化痰，半夏、茯苓、膽南星燥濕化痰，苦杏仁化痰止咳。諸藥合用，共奏清熱化痰，降氣止咳之功。

談允賢對老婦人選擇在傍晚和三更用丸劑，充分體現了其用藥細膩之處。傍晚，按古代定義是日落之后星出之前的時段，一般是指19～21點，也就是戊時；三更是子時指夜間11點至凌晨1點。相比白天，此時用丸劑，患者服藥便捷且不易小便，盡量不影響睡眠。

睡眠由神所主，神出則寤，入則寐[3]。心能藏神，血脈通達，陽能入陰，則睡眠正常。不寐即“出而不入、動而不靜”，治療的原則應使之陽入陰、動入靜。該醫案記載的老婦人脾肺脈洪大，當為痰火實證。有邪者，神為邪擾而不靜，不靜則不寐，乃實證也，去其病則寐矣。老婦年近七旬，久病耗氣傷血，氣血衰竭嚴重，營主血，血虛則無以養心，心虛則神不守舍，老婦人因橫遭變故而悲思過度以致神魂不安，終夜不寐，此虛證也。治之宜以養營氣為主。該案例本虛標實，當辨為心神失養，痰火擾心之虛實夾雜證。談允賢用清氣化痰丸清火熱，人參膏補益虛憊的肺脾之氣，八物湯養陰血，琥珀鎮心丸鎮驚安神兼清熱涼血，開竅豁痰，四方合用去邪正安，老婦人不三月其癥遂愈，后甚肥壯，壽至八十歲而終。

此案例反映談允賢用藥形式不拘一格，多方聯用，因為患者病情復雜要考慮的因素較多，治療用藥不能面面俱到，多方聯用避免了單一方劑中多種藥物的混合使用，每一劑藥都有明確重點，有的放矢，療效更好。其二，談允賢順應天人合一的自然規律，用藥時間點具有治療的靶向性，起到了事半功倍的療效。