《傷寒論》之嘔吐治則探析

周麗平

（浦口區中醫院消化內科，江蘇 南京 211800）

嘔吐為胃中之物從口吐出的一種臨床常見病證，病機為胃失和降，氣逆于上[2]。“嘔”“吐”大多同時出現，常統稱為“嘔吐”，戴原禮之《秘傳證治要訣》所曰：“近世嘔吐二字，皆通用，然卻無甚利害，理亦不自妨”[3]。中醫學理論認為嘔吐的成因多種，不僅與脾胃密切相關，還與其它多種因素有關，如外感六淫、五臟六腑病變等[1]。《傷寒論》中涉及嘔吐的相關條文多達70余條，辨證施治，法度嚴謹，通過研究其治療嘔吐的遣方用藥特點，有助于顯著提高中醫藥治療各種嘔吐的臨床療效，正如《素問·百病始生》說：“察其所痛，以知其應，有余不足，當補則補，當瀉則瀉，勿逆天時，是謂至治”。多有筆者已從六經、三焦、虛實寒熱等角度研究之，本文將從“汗、吐、下、和、溫、清、消、補”之傷寒八法分析、歸納之，具體內容為以下幾點。

1 汗法

《素問·陰陽應象大論篇》曰：“其有邪者，漬形以為汗，其在皮者，汗而發之”[4]。汗法是通過開泄腠理，促其發汗，使邪隨汗解的一種治療手段，可治療表證、風濕痹痛、水腫、瘡瘍等。《傷寒論》中指出太陽陽明合病，外邪內迫于胃，胃氣上逆，癥見不下利但嘔者，予解表發汗，疏通經腧，降逆止嘔，方選葛根加半夏湯，用藥葛根、麻黃、桂枝、生姜、半夏等，需覆取微似汗；若出現吐后陰傷，熱郁于內而貪飲者，形成熱結飲阻之證，予發散祛邪，清熱止渴，方選文蛤湯主之，用藥文蛤咸寒利水消飲，麻黃、杏仁宣肺發汗行水等。但臨床應用時需注意氣血虧虛、陰陽耗損、內熱等不可發汗。

2 吐法

吐法最早出現在《黃帝內經》，《素問·陰陽應象大論》篇曰：“其高者，因而越之”[5]，指出病位在上部的疾病可用因勢利導，順勢而上的吐法治療，張子和亦謂“如引涎、漉涎、嚏氣、追淚。凡上行者，皆吐法也”。《傷寒論》中指出少陰病，胸中實，癥見飲食入口則吐，心中慍慍欲吐，手足寒，脈弦遲者，此不可下也，予涌吐停痰宿食，胸中實邪阻滯，方選瓜蒂散；嘔家有癰膿者，癥見病人欲吐，予嘔吐排膿，膿盡則自愈，王好古《醫壘元戎》亦云：“見痰休治痰，見血休止血”。

3 下法

下法是運用具有通便、利水、逐瘀作用的方藥排除病邪的治療大法。《傷寒論》中指出少陽郁熱兼陽明里實，癥見嘔不止，心下急，郁郁微煩，予和解少陽、通下里實，方選大柴胡湯，用藥：柴胡、黃芩、枳實等；胃腸實熱，癥見食已即吐者，予瀉熱去實，方選大黃甘草湯主之，用藥大黃、甘草；噦而腹滿，《心典》所謂“病在下而氣溢于上也”，癥見有形邪氣阻滯而腹滿，小便不利，大便不通，予利之則愈，方選豬苓湯、調胃承氣湯等。

4 和法

《素問·調經論》曰：“血氣不和，百病乃變化而生”，和法通過調和人體臟腑、陰陽、氣血等，“和其不和”，從而達到機體新的平衡。戴北山亦說：“寒熱并用之謂和，補瀉合劑之謂和，表里雙解之謂和，平其亢厲之謂和”，如調和營衛、和解少陽、調和肝脾之法等。《傷寒論》中指出少陽樞機不利，膽胃不和，三焦不暢，癥見一身及目悉黃，小便難，時時嘔惡，有潮熱，予和解少陽，清熱祛濕，調達樞機，方選小柴胡湯，用藥小柴胡、黃芩、人參、半夏等；邪傳少陽，外邪入侵或厥陰陽氣來復，癥見嘔而發熱者，方選小柴胡湯主之；少陽邪熱迫胃，癥見嘔而發熱，方選小柴胡湯。

5 溫法

溫法主要是采用溫熱性質的藥物來治療寒癥，依據“寒者熱之”的原則來立法[6]。《傷寒論》中指出陽明病寒證，中焦陽虛，脾胃或肝胃虛寒，濁陰上逆，癥見食谷欲嘔，干嘔吐涎沫，嘔而胸滿著，頭痛，吐利，手足逆冷，煩躁欲死，予溫中散寒，和胃降濁，方選吳茱萸湯，用藥：吳茱萸、人參、生姜等；胃寒致噦，寒氣滯于胸膈，胸陽不展，陽抑郁不能伸，癥見干嘔噦，手足厥，予散寒降逆止嘔，方選橘皮湯，用藥橘皮、生姜；虛寒胃反，健運失職，不能化氣生津，癥見嘔吐，心下痞硬，大便燥結，予和胃降逆，補虛潤燥，方選大半夏湯，用藥半夏、人參等。

若寒邪克伐人體陽氣甚重，需運用回陽救逆、破陰回陽之法。《傷寒論》中指出少陰寒化證，脾腎陽虛，胃氣上逆，癥見欲吐不吐，心煩，但欲寐，自利而渴，引水自救，小便色白，甚則陰盛陽亡，癥見脈陰陽俱緊，反汗出，咽痛，吐利，亡陽，治以回陽救逆，方選四逆湯或通脈四逆湯，用藥：炙甘草、干姜、生附子；陰盛格陽證，陰寒上逆，陽氣虛弱，癥見嘔而脈弱，小便復利，身有微熱，肢厥，方選四逆湯；少陰病陰脫陽竭，寒熱格拒，逆于胃脘，癥見下利不止，脈微，干嘔煩者，予破陰回陽，宣通上下，方選白通加豬膽汁湯，用藥蔥白、干姜、生附子、豬膽汁等。上述諸方中多選用附子、干姜以溫散寒邪、破陰回陽，正如《本草經讀》曰：“附子味辛氣溫火性迅發，可振奮心陽”，《傷寒藥性賦》云：“干姜能去沉寒”。明代張景岳[7]亦提出“陽常不足，陰本不足”及“氣不足便是寒”的理論，創制出四味回陽飲、理陰煎等。

6 清法

清法源于《內經》，取自“熱者寒之”“治熱以寒”之意。臨床上運用清法祛除火熱之邪，可清里熱，暢氣機，復陰津。近代名醫何廉臣曰：“火屬血分，為實而有物，其所附麗者，非瘀即滯，非滯即瘀，非瘀即蟲。但清其火，不去其物，何以奏效。必視其附麗者為何物，而于清火諸方，加入取消痰滯瘀積蟲等藥，效始能捷……”[8]。《傷寒論》中清法分虛實論治，按病位分治為清胸膈熱、清胃熱、清腸熱、清膀胱熱等，根據兼夾癥狀、病理產物等辨證用藥。如發汗后，余熱未盡，留于胸膈，胃氣上逆，癥見虛煩不得眠，嘔吐，方選梔子生姜豉湯；熱利兼嘔，飲食所傷，實熱內擾，肝膽胃腸不和，癥見干嘔而利，予清熱止利，和胃降逆，方選黃芩加半夏生姜湯，用藥黃芩、芍藥、半夏、生姜等：少陽邪熱內迫陽明，癥見自下利，嘔者，予清熱止利，和胃降逆，方選黃芩加半夏生姜湯，用藥：黃芩、芍藥、半夏等；少陰熱化證，少陰真陰虛衰，邪熱與水氣互結，癥見下利，咳而嘔渴，心煩不得眠，予清熱滋陰利水，方選豬苓湯，用藥豬苓、阿膠、澤瀉、滑石等。

7 消法

消法，是指運用有消導或散結作用的方藥以治療氣、血、痰、食、水、熱、寒等所結成的病邪，可消痞除滿、消水逐飲、散結祛淤、調和脾胃等。《內經》有“結者散之”“堅者削之”“其實者散而瀉之”“血實宜決之”等相關論述。《傷寒論》中指出飲邪致嘔，可分虛實，如飲停于中，氣化不利，飲阻氣逆而嘔吐，方選小半夏湯或小半夏加茯苓湯，用藥半夏、生姜；寒飲搏結胸胃，寒飲擾胸，肺氣不利，胃失和降，癥見胸中似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中憤憤然，予辛散寒飲，舒展胸陽，方選生姜半夏湯，用藥半夏、生姜；水飲停聚胸脅，氣機升降不利，胸陽被阻，癥見下利嘔逆，干嘔短氣，心下痞硬滿，予攻逐水飲，方選十棗湯，用藥芫花、甘遂、大戟；水飲內停，風寒束表，小青龍湯證，癥見傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發熱而咳，予辛溫解表，溫化水飲，方選小青龍湯證，用藥麻黃、細辛、干姜、桂枝、半夏等；水蓄膀胱，太陽蓄水證，氣化不利，表邪未解，癥見渴欲飲水，水入則吐，方選五苓散，用藥豬苓、澤瀉、白術、茯苓等。

若素體陽虛或因病致脾胃虛衰，則在驅逐水飲的基礎上酌情使用溫陽、健脾、和胃等藥。陽虛飲停，寒飲不化，聚為痰涎，隨胃氣上逆，癥見干嘔，吐逆，吐涎沫，方選半夏干姜散主之，用藥半夏、干姜；胃虛水飲食滯，脾胃氣虛，寒熱錯雜，癥見心下痞硬，干噯食臭，脅下水氣，腹中雷鳴，下利，予和胃降逆，散水消痞，方選生姜瀉心湯，用藥生姜、人參、干姜、半夏、黃連等；脾虛水飲內停，渴飲水而嘔者，予溫陽化氣，健脾利水，方選苓桂術甘湯。

8 補法

補法指運用補益之品補充機體之不足，達到祛除病邪、恢復正氣之目的。根據“虛則補之，損者益之”“腑以通為用”等原則，《傷寒論》中相關補法，多通補結合，以通為補，從而糾正人體氣血陰陽、臟腑經絡偏損偏衰，可分為溫補、清補、平補、滋補等，亦可見塞因塞用。《傷寒論》中指出發汗不當，陰寒犯胃，胃氣上逆，癥見手足厥逆，咽干，煩躁，吐逆，予溫中復陽，方選甘草干姜湯，用藥炙甘草、干姜；誤用吐下，胃虛痰阻，肝胃氣逆，癥見心下痞硬，噯氣不除，予和胃化痰，鎮肝降逆，方選旋覆代赭湯，用藥旋覆花、人參、代赭石、大棗等；陰陽易差后勞復病，病后余熱未清，氣陰兩傷，余熱在胃，胃失和降，癥見虛弱消瘦少氣，氣逆欲吐，予清熱和胃，益氣生津，方選竹葉石膏湯，用藥竹葉、半夏、麥門冬、人參、粳米等；胃虛有熱，癥見噦逆，予補虛清熱，和胃降逆，方選橘皮竹茹湯，用藥橘皮、竹茹、人參等；婦人產后虛熱煩嘔，癥見婦人乳中虛，煩亂嘔逆，予安中益氣，方選竹皮大丸，用藥生竹茹、石膏、白薇等。

9 八法合用

9.1 溫清并用 溫清并用是指用清熱、溫陽之法治療寒熱錯雜癥，根據病位可分為上熱下寒、胃熱脾寒、寒熱互結于中焦等。正如《靈樞·官能》云：“寒與熱爭，能合而調之”[9]，《傷寒論》中指出上熱下寒，升降失調，癥見胸中熱，腹痛欲嘔吐，予清上溫下，和胃降逆，方選黃連湯，用藥黃連、干姜、人參、半夏等；胃熱脾寒，寒熱格拒，癥見食入口即吐，予清胃溫脾，方選干姜黃連黃芩人參湯，用藥干姜、黃芩、人參等；寒熱錯雜，互結于中焦，升降失調，癥見嘔而腸鳴，心下痞者，予散結除痞，和胃降逆，方選半夏瀉心湯，用藥半夏、黃芩、干姜、人參等。

9.2 消補兼施 消補兼施法運用消導、補益之藥治療脾胃虛弱兼有水飲、食滯停積之虛實夾雜癥。《素問·陰陽氣象大論》云：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味。其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內”“其實者，散而瀉之。審其陰陽，以別柔剛……血實宜決之，氣虛宜掣引之”。《素問·標本病傳論》亦曰：“謹察間甚，以意調之；間者并行，甚者獨行”[10]。《傷寒論》中指出胃反，胃有停飲，脾虛不運，脾胃兩虛不能腐熟水谷，津不上乘，加之復飲，飲動于內，升降失常，癥見吐而渴欲飲水者，予健脾利水，化氣散飲，方選茯苓澤瀉湯，用藥茯苓、澤瀉、桂枝等。

10 愈后調理

《傷寒論》中指出嘔家愈后調理，飲食需“少少與之，令胃氣和則愈”，即節制飲食，佐用少許健脾和胃消食之藥，不可濫用攻邪之藥；另外，思水者，胃弱不能消水，舊飲未除，新飲聚增，恐可再吐，予健脾利水，方選豬苓散，用藥豬苓、茯苓、白術。