180例慢性腎臟病患者腎活檢病理類型與中醫證型轉歸關系的研究※

劉新瑞 劉萬成 崔文鵬 劉雅麗

（1 吉林省中醫藥科學院腎病科，吉林 長春 130021；2 吉林大學第二醫院腎病科，吉林 長春 130000）

為了探索我省慢性腎臟病的腎活檢病理類型與中醫證型及轉歸之間的關系，近1年來，我們收集了吉林大學第二醫院有完整病例及中醫辨證資料的180例經過腎穿刺確定病理分型者，并隨訪1年進行分析，初步探討西醫病理類型與中醫證型及轉歸的關系，為慢性腎臟病的防治及研究工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇吉林大學第二臨床醫院腎病科2017年9月—2018年5月具有完整臨床資料的腎穿刺活檢患者180例，均為曾住院病人，收集其病理類型、中醫辨證資料，及腎穿刺后3個月、6個月、9個月、12個月隨診資料，進行分析總結。臨床診斷包括慢性腎炎、腎病綜合征、高血壓腎病、紫癜性腎炎等。

1.2 診斷標準 慢性腎臟病的定義[1]。（1）腎損害≥3個月，有或無GFR降低。腎損害系指腎臟的結構或功能異常，表現為下列之一：①腎臟病理形態學異常；②具備腎損害的指標，包括血、尿成分異常；③腎臟影像學檢查異常。（2） GFR＜60 mL/min≥3個月，有或無腎臟損傷證據。參照美國2002年發布的K/DOQI指南推薦的慢性腎臟疾病 (CKD)分期標準。1期 (腎損害：腎小球濾過濾正常或升高)：GFR≥90 mL/min。2期 (腎損害伴隨GFR輕度下降)：GFR 60～89 mL/min。3 期 (中度GFR下降)：GFR 30～59 mL/min。4 期 (重度GFR下降)：GFR 15～29 mL/min。5 期 (腎衰竭期)：GFR＜15 mL/min。

1.3 中醫證候診斷標準 參照《中藥新藥治療慢性腎功能衰竭的臨床研究指導原則》制定，主證分為脾腎氣虛證、肺腎氣虛證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、氣陰兩虛證，兼證分為水濕證、濕熱證、血瘀證、濕濁證。

2 結果

180例患者的性別及年齡分布特點：男性98例，女82例。17～29歲20例 (11.2%)，30～45歲98例 (54.4%)，46～65歲45例 (25.0%)，66～82歲17例 (13.9%)。腎活檢病理類型及構成比：膜性腎病（MN）82人，所占比例最高；IgA腎病（IgAN） 56人，所占比例次之；其它，狼瘡性腎炎（LN） 15人，腎小球輕微病變（GML） 13人，輕度系膜增生（MsPGN）5人，局灶節段性硬化（FSGS）3人，乙肝相關性腎病3人，高血壓腎損害3人。各病理類型以膜性腎病和IgA腎病為主，所有入組患者病理類型由高到低所占比例分別為45.56%、31.11%、8.33%、7.22%、2.78%、1.67%、1.67%、1.67%。

3 討論

與陳惠萍[2]的10594例腎活檢病理資料分析研究（目前國內最大樣本的腎臟病理研究）相對比，該資料顯示我國在原發性腎小球疾病中，IgA腎病發生率居榜首，占39.55%，其次系膜增生性病變，檢出率29.78%，膜性腎病占9.54%。本研究中的膜性腎病（MN）82人，所占比例最高，為45.56%；IgA腎病（IgAN）56人，所占比例次之，為31.11%；輕度系膜增生（MsPGN）5人，僅占2.78%，與陳的報道相差較大，該對比情況說明，近20年來，慢性腎臟病的病理類型各型比例發生了較大的變化：膜性腎病明顯增多，IgA腎病發生率仍然較高，在此研究中已經居于第二位，系膜增生性病變檢出率下降顯著。其它類型所占比重較少，在此不做進一步比較。劉旭等[3]對腎病綜合征1077例腎臟活檢病理進行了分析后得出結論：近年來腎病綜合征患者的病理／病因構成正在發生改變，膜性腎病發病率升高應引起重視。膜性腎病構成比由43.6%大幅上升至62.2%，系膜增生性腎小球腎炎構成比由23.9%下降至12.8%，輕微病變性腎小球腎炎構成比由21.8%下降至16.8%，狼瘡性腎炎比率亦有所提高。各年齡段的組內比較，在青年患者組中，系膜增生性腎小球腎炎的比率有所下降，膜性腎病與狼瘡性腎炎的比率有所上升；中年患者組中，系膜增生性腎小球腎炎比率由16.5%下降至7.9%，膜性腎病比率由54.3%大幅上升至70.8%；在老年患者組中，同樣觀察到膜性腎病比率由57.6%大幅升高至75.8%。王剛等[4]對酒泉市人民醫院住院接受腎穿刺活檢病理診斷為腎病患者100例進行研究，結果仍以IgA腎病為主，膜性腎病次之。IgA腎病 (IgAN)40例 (占40%)，膜性腎病 (MN)15例 (占15%)，其它小于10%。薛痕等[5]對雅安市人民醫院幾種原發性腎小球疾病533例病理類型年齡段分布的特點、原發性腎小球疾病的病理類型分布分析，前四位的病理類型分別為IgA腎病 (42.03%)，微小病變腎病(21.76%)，膜性腎病 (18.76%)，系膜增生性腎小球腎炎(8.82%)。周飛等[6]研究262例腎活檢病理類型及流行病學特點認為：病理類型分布：IgA腎病所占比例最高(30.5%)，膜性腎病其次 (26.7%)，微小病變在第3位(6.8%)。喻敏等[7]對431例腎病患者進行了研究，原發性腎小球腎炎 (PGN)最多為342例 (79.3%)，繼發性腎小球腎炎 (SGN)77例 (17.9%)，小管-間質疾病 (TID)11例(2.6%)。原發性腎小球炎 (PGN)中IgA腎病 (IgAN)和膜性腎病 (MN)所占比例較高，分別占32.7%和24.5%。繼發性腎小球腎炎 (SGN)中狼瘡性腎炎 (LN)占比最高，為40.2%；過敏性紫癜性腎炎 (HSPGN)為18.2%，乙型肝炎病毒相關性腎炎 (HBVGN)占13.0%。

綜上所述，多數腎活檢病理資料報道顯示，慢性腎臟病病理類型仍以IgA腎病為多，占首位；膜性腎病各地報道所占比例均較高，且近年逐漸增加，但多數報道少于前者。本研究中膜性腎病居于首位，造成差異的可能的原因：一與收集病例樣本量不同有關；二與時間、地域的不同有關；三與腎臟病病理檢查工作宣教普及、開展程度有關，如我省腎穿刺活檢患者多數病情較重，輕癥患者多不接受腎穿刺活檢；四與選擇腎穿的對象有關，如本研究中臨床表現為腎病綜合征者最多，而腎病綜合征患者病理類型多膜性腎病。中醫證型中，脾腎氣虛為本病的主要主證，血瘀、濕熱常見于各個病理分型中，提示中醫治療本病，尤其使用激素之前，應以健脾益腎為基本治療大法，同時注重活血化瘀、清利濕熱類藥物在慢性腎臟病中的重要性，通過證型轉歸還提示在疾病進展過程中，應該注意通過藥物劑量的加減變化，來調節人體的氣血陰陽，以便更好地扶正祛邪，例如疾病后期血瘀狀態致疾病纏綿難愈，可以適當使用行氣、溫陽等藥物加強活血化瘀之功效。

4 總結

此研究表明，吉林大學二院腎內科慢性腎臟病以原發性腎小球疾病為主，MN所占比例最高，其次為IgAN、GML、MsPGN、FSGS。繼發性腎病中，狼瘡性腎炎（LN）最多。中醫證型中脾腎氣虛為目前臨床上慢性腎臟病主要中醫證型，隨治療時間延長，疾病后期氣陰兩虛證逐漸增多，血瘀證、濕熱證常常伴隨疾病始終。MN中醫證型以脾腎氣虛證居多；IgAN中醫證型以脾腎氣虛與肺腎氣虛居多，常伴有血瘀濕熱；GML脾腎氣虛與氣陰兩虛較多；MsPGN患者脾腎氣虛與肝腎陰虛占多數；FSGS中醫證型以脾腎氣虛多見，易兼血瘀與濕熱。在疾病進展中，各種慢性腎臟病會出現明顯的血瘀與濕熱證，提示中醫藥治療在健脾益腎的同時，應注意活血化瘀及清利濕熱法則的應用。目前臨床上對于蛋白尿的治療效果仍有待提高，以上研究結果為我們今后的指導用藥確立了依據。

通過本研究，我們對于吉林省腎臟疾病的分布特征和臨床特點有了初步的了解，某種程度上反映了我省慢性腎臟病流行病學情況，對本地慢性腎臟病診斷、治療及預防起到了較為重要的作用。由于收集病例樣本數和研究時間有限，中醫四診部分存在一定的主觀成分，因此對于慢性腎臟病病理分型與中醫證型轉歸的研究只能作初步探討。期待大樣本多中心聯合研究，我們將得出更加客觀、嚴謹的結論。