吞咽康復保健操對吞咽障礙的作用

張燕琴，宋宗梅，唐 銳，彭苗苗

甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050

隨著社會的進步及老齡化進程的加快，腦卒中發病率越來越高。吞咽功能障礙是腦卒中常見的臨床表現之一，通過評估發現有50%以上的腦卒中患者存在吞咽問題［1］。因患者及家屬認識不夠或護理不充分，可造成吸入性肺炎，營養不良，電解質紊亂而導致住院時間延長，增加殘障發生率及死亡率［2］。因此，在為吞咽障礙患者實施綜合康復治療手段的同時，由護理人員運用現代康復及中醫特色護理相結合的方法為患者制定系統、全面并且有趣味性的吞咽保健操，臨床效果顯著，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2014年7月至2016年3月在甘肅省中醫院接受治療的吞咽障礙患者50例隨機分為對照組和試驗組各25例。試驗組中男13例，女12例；年齡 38～74歲，平均(60.28±11.50)歲；病程 6.3～24.0 天，平均(5.26±4.28)天。對照組中男 12例，女 13例；年齡 39～75歲，平均（59.30±11.89)歲；病程 6.0～24.1 天，平均(5.36±4.48)天。2組患者年齡、性別、病程比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照1995年中華醫學會全國第四屆腦血管病學術會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》［3］經CT、核磁確診為腦卒中。

1.3 納入標準 納入：1)洼田飲水試驗Ⅱ～Ⅲ級患者：讓患者喝30 mL溫水，觀察所需時間及嗆咳情況，Ⅰ級：1次喝完無嗆咳；Ⅱ級：2次喝完無嗆咳：Ⅲ級：1次喝完有嗆咳；Ⅳ級：多次喝完有嗆咳；Ⅴ級：咽下困難。2)年齡 38～75歲。3)患者生命體征平穩，意識清楚，無認知功能障礙。4)患者及家屬能夠理解并配合本研究方案，簽屬知情同意書，患者有較好的依存性。5)患者一側上肢活動可，能進行自我穴位按摩。

1.4 排除標準 排除：1)意識障礙：如昏迷狀態或意識尚未完全清醒的患者。2)認知功能障礙：無法理解及配合的患者。3)合并其他疾病者：如口咽疾病嗎，食管疾病，頭面部及頸喉部皮膚疾病，肝腎及血液系統疾病等。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予針灸治療，低頻電刺激，在護士指導下進行相關訓練，療程為3個月.其中護士指導的相關訓練內容包括：1.5.1.1 基礎訓練 1)咽部冰刺激：將蘸少量生理鹽水的棉簽冰凍至4℃后，經口腔刺激軟腭、腭弓、咽后壁及舌根，從而刺激患者進行吞咽動作，3次/d，5 min/次；2)咳嗽及發音訓練；3)門德爾松法［4］：針對喉部無力上抬者，按摩其頸部，上抬其喉部，以促進吞咽，3次/d，5 min/次。

1.5.1.2 攝食訓練 囑患者30°仰臥位，頸部前屈，并使身體偏向健側，選擇柔軟的糊狀食物，每次進食時將食物放入口腔健側，進食后反復做幾次空吞咽，便于食物全部咽下，訓練時囑患者將注意力集中于吞咽動作，如有嗆咳及時處理，以免發生吸入性肺炎，該訓練每日3次，可在三餐時進行。

1.5.2 試驗組 在對照組治療基礎上做吞咽保健操，療程為3個月。

1.5.2.1 準備階段 1)環境準備：選擇環境寬敞明亮、光線柔和及空氣清新的場所，可使患者精神愉悅，進而促進新陳代謝，使患者樹立戰勝疾病的信心［5-6］。2)音樂選擇：選擇一些適合患者的優雅輕音樂，可提高患者生理、心理健康水平，提高認知能力、社交能力，從而緩解軀體及精神痛苦［7］。3)呼吸調節：音樂響起后囑患者取站位或坐位，兩眼平視前方，均勻呼吸，按音樂節奏用鼻吸氣，用嘴呼氣，共做10次。

1.5.2.2 吞咽保健操 第一節頭頸運動：頭部從正中開始，分別向前后左右，各方向做旋轉運動和提肩，沉肩運動，每個動作持續5秒再回至正中位，共做5遍。第二節穴位按摩：選取風池、翳明、供血、廉泉、吞咽、外金津玉液、治嗆、照海、列缺、甲脈、沖門等穴位，順序由上到下、由前到后，先用中指指腹按壓，每穴20次，每次5秒鐘。然后用中指順時針按揉各穴，每穴20圈，手法由輕到重，以患者能耐受為宜。第三節口顏面運動：讓患者做抿嘴，攏嘴，鼓腮，咂唇，示齒等動作，共做20遍。第四節舌部運動：讓患者把舌頭向前、后、左、右伸運動，舌上抬運動(卷舌)，每次20遍。第五節下頜運動：囑患者下頜前伸后收運動，下頜放松運動，下頜左右移動，下頜快速開閉訓練，咬合運動，下頜抗阻訓練各做10遍。第六節頰肌運動：囑患者輕張口后閉口，使頰部充滿氣體、鼓起腮、隨呼氣輕輕吐出，反復做5遍。第七節：發音運動：囑患者張口發“a”音，并向兩側運動發“yi”音，然后再發“wu”音。然后囑患者縮唇發“f”音，像吹蠟燭、吹哨動作。每次每音發3次，連續5次。通過張閉口動作促進口唇肌肉運動。

1.6 療效標準［8］根據吞咽功能符合狀況對吞咽保健操療效進行評價。顯效：吞咽障礙癥狀明顯改善，洼田飲水試驗提高1～2級，無并發癥；有效：吞咽障礙癥狀改善，飲水試驗提高1級，無效：吞咽障礙癥狀改善不明顯或無變化，洼田飲水試驗無變化。

2 結果

2.1 吞咽功能改善情況 2組患者訓練前后吞咽功能改善情況比較，見表1。

表1 2組吞咽功能改善情況比較

2.2 護理滿意度及治療依從性情況 2組患者訓練前后對護理滿意度及治療依從性情況比較結果見表2。

表2 2組護理滿意度及治療依從性情況比較

2.3 安全性評價 2組患者均未出現明顯不良反應，安全級別均為Ⅰ級。

3 討論

目前，治療吞咽障礙的方法有康復訓練電刺激療法、針灸療法、心理干預、藥物治療等［9］，然而隨著治療時間的延長患者會出現抑郁及焦慮情況，加之每天做一些重復性的治療及枯燥乏味的訓練，容易導致患者對治療的依從性下降，為充分調動患者對康復的信心，并促進康復效果，使患者除8小時康復治療以外，仍然可以在護士的指導下輕松愉悅地進行訓練，對患者進行連續、全程、無縫隙的治療，我科護理人員設計了此套保健操，該保健操方法簡易，便于患者記憶，可有效提高口輪匝肌、咀嚼肌、舌肌及頰肌的力量，并有效控制食團順利進入咽腔和食管，減少誤咽［10］。

中醫認為腦卒中后吞咽障礙屬“中風后遺癥”“喑痱”等病，多因腎氣虧損、瘀血痰濁互結、壅阻經脈、郁悶清竅而發病［11］。該操通過遠近部辨證取穴，遠部取穴是根據中醫沖脈、蹻脈及八脈交會理論。沖脈起于小腹，上達咽喉，環繞口唇；陰陽蹻脈過頸部上夾口唇，列缺、照海八脈交會，主治咽喉部疾病。近部取穴如風池、翳明、供血、廉泉、吞咽、金津玉液及治嗆有疏通經絡，改善局部氣血運行之功。穴位按摩可疏經通絡，利咽開竅，激發咽喉部經氣，能將刺激信號傳到大腦皮層，有加速恢復神經肌肉作用［12］。

譚孝厚等［13］提出采用音樂松靜療法可顯著改善患者軀體癥狀、生活滿意指數、健康愉悅感及抑郁指數。該操準備階段所播放的音樂有助于患者放松心情、配合治療，無論從機體方面還是精神方面都得到促進作用。同時該保健操能增強護士與患者的溝通能力，護理人員對患者的病情觀察更為細致，護理滿意度也有較大的提升，因此，此方案值得推廣。

［1］王彥香，米立新，曹志坤，等.腦卒中后吞咽障礙早期綜合康復［J］.中國康復醫學雜志，2004，19(1)：57-58.

［2］王維治，羅祖明，神經病學［M］.北京：人民衛生出版社，2004：22-24.

［3］中華神經科學會，中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29(6)：379-380.

［4］徐月花.康復訓練綜合療法治療腦梗死后吞咽困難［J］.現代中西醫結合雜志，2008，17(8)：1252-1253.

［5］劉曉花.中醫康復護理與常規內科護理對腦梗死患者功能康復的效果觀察［J］.西部中醫藥，2013，26(10)：117-119.

［6］陳亞莉，張臘花.康復訓練對髖關節置換術患者康復效果的影響［J］.西部中醫藥，2012，25(9)：111-112.

［7］蔡麗嬌，陳錦繡.音樂療法在失語癥康復中的應用［J］.中華護理雜志，2012，47(8)：766-768.

［8］鄭彩娥，李秀云.實用康復護理學［M］.北京：人民衛生出版社，2012:280.

［9］陳捷清，陳麗清，梁定杰，等.冷刺激吞咽訓練+吞咽障礙治療儀治療腦卒中后吞咽障礙的療效觀察［J］.國際醫藥衛生導報，2015，21(10)：1358-1360.

［10］陳美云，陳世耕.吞咽操訓練對腦卒中后吞咽障礙的改善作用［J］.護理實踐與研究，2015，12(9)：141-142.

［11］鮑楊東.顱腦穴位按摩在腦卒中后吞咽障礙患者中的應用效果［J］，安徽醫藥，2015，19(8)：1567-1568.

［12］李愛霞，左月仙，賈革紅，等.中醫手法介入對腦性癱瘓兒童吞咽障礙康復的療效觀察［J］.中國康復理論與實踐，2013，19(4)：375-377.

［13］譚孝厚，劉艷芳，張立春.音樂松靜療法對交感神經活性的影響［J］.中國現代醫學雜志，1997，7(10)：27-28.